4. Korekta deklaracji1) (data korekty) − −

Załącznik Nr 1
do UCHWAŁY Nr XV/115/2016
RADY GMINY STARE POLE
z dnia 13 czerwca 2016 roku
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM
Numer dokumentu
DRUK DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250)
Składający: Właściciel nieruchomości - rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby
posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana
budynkiem wielolokalowym, w których ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela
lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową.
Termin składania: Pierwsza deklaracja w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości
odpadów komunalnych.
Nowa deklaracja w ciągu 14 dni od dnia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości.
Miejsce składania deklaracji: Urząd Gminy Stare Pole, ul. Marynarki Wojennej 6, 82-220 Stare Pole
A. NAZWA I ADRES SIEDZIBY ORGANU, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ
Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej 6, 82-220 Stare Pole
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
1. Pierwsza deklaracja (data zamieszkania /powstania odpadów komunalnych)
−−
Nowa deklaracja składana w przypadku:
2. zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w
−−
3. ustania obowiązku uiszczania opłaty
−−
4. Korekta deklaracji
−−
deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości (data zmiany)
(data ustania obowiązku)
1)
(data korekty)
W PRZYPADKU ZAZNACZENIA POZ. 3 LUB 4 WYPEŁNIĆ POZ. 5
5. Uzasadnienie konieczności złożenia korekty deklaracji lub wyjaśnienie przyczyn ustania obowiązku uiszczania opłaty.
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Rodzaj podmiotu: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
6. właściciel
nieruchomości
7. współwłaściciel
8. zarządca
nieruchomości wspólnej
9.użytkownik wieczysty
10. Inny …………………………………………..
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat)
11. osoba fizyczna
12. osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
13. osoba prawna
14. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
15. Nazwisko i imię (imiona)2) / pełna nazwa3)
16. Numer PESEL2)
17. Numer NIP3)
18. Numer REGON3)
19. Data urodzenia2)
20. Imię matki2)
21. Imię ojca2)
22. Kraj
23. Województwo
24. Powiat
25. Gmina
26. Ulica
27. Numer domu
29. Miejscowość
30. Kod pocztowy
31. Poczta
32. Telefon kontaktowy
33. Adres e-mail
28. Numer lokalu
W PRZYPADKU WSPÓŁWŁAŚCICIELI NALEŻY WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK DO-W
E. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż w części D
34. Kraj
37. Gmina
41. Miejscowość
35. Województwo
38. Ulica
36. Powiat
39. Numer domu
42. Kod pocztowy
40. Numer lokalu
43. Poczta
F. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE4)
Rodzaj nieruchomości5): (zaznaczyć właściwy kwadrat)
44. nieruchomość zamieszkała
45. nieruchomość niezamieszkała
46. nieruchomość mieszana
47. Ulica
48. Numer domu
49. Numer lokalu
50. Numer nieruchomości w ewidencji gruntów6)
51. Obręb6)
52. Miejscowość
G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
G.1. Wypełniają właściciele nieruchomości zamieszkałych i mieszanych
Deklaruję zbieranie odpadów w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
53. selektywny
54. nieselektywny (odpady zmieszane)
Rodzaj nieruchomości
a
Nieruchomość zamieszkała
przez 1 lub 2 osoby
Nieruchomość zamieszkała
przez 3 lub 4 osoby
Nieruchomość zamieszkała
przez 5 lub więcej osób
55.
56.
Stawka opłaty za
gospodarowanie
odpadami komunalnymi
jeżeli odpady są zbierane
i odbierane w sposób
nieselektywny
d
57.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
Ilość osób
zamieszkujących
nieruchomość
Stawka opłaty za
gospodarowanie odpadami
komunalnymi jeżeli odpady są
zbierane i odbierane w sposób
selektywny
b
c
Suma opłat
(iloczyn kolumny b
i c lub iloczyn kolumny
b i d)
e
58.
67.
Opłata miesięczna
G.2. Wypełniają właściciele nieruchomości niezamieszkałych i mieszanych
Rodzaj nieruchomości
Rodzaj prowadzonej działalności (np. handel, usługi, oświata itp.)
Powierzchnia użytkowa nieruchomości/lokalu w m2
(dotyczy lokali handlowych)
Liczba zatrudnionych osób (dotyczy szkół, przedszkoli, obiektów użyteczności
publicznej, zakładów rzemieślniczych, usługowych, produkcyjnych itp.)
Liczba uczniów/dzieci
(dotyczy szkół i przedszkoli)
Liczba miejsc konsumpcyjnych
(dotyczy lokali gastronomicznych)
Liczba miejsc noclegowych
(dotyczy hoteli, pensjonatów, campingów, pól namiotowych)
Powierzchnia cmentarza
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
Deklaruję zbieranie odpadów w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
75. selektywny
76. nieselektywny (odpady zmieszane)
Częstotliwość odbioru odpadów komunalnych zmieszanych: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
77. jeden raz w tygodniu
Wielkość
pojemników
78. raz na dwa tygodnie
79.
Stawka opłaty za
gospodarowanie odpadami
komunalnymi za jeden
pojemnik, jeżeli odpady są
zbierane i odbierane w sposób
selektywny
c
80.
Stawka opłaty za
gospodarowanie odpadami
komunalnymi za jeden
pojemnik, jeżeli odpady są
zbierane i odbierane w
sposób nieselektywny
d
81.
82.
83.
84
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
Liczba pojemników
odbieranych w miesiącu
a
b
Suma opłat
(iloczyn kolumny b i c
lub iloczyn kolumny
b i d)
e
60 litrów
110/120 litrów
240 litrów
1100 litrów
1500 litrów
Opłata miesięczna
99.
H. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH
100. DO-W ………….…. szt.
101. Inne …………………… szt.
I. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ7)
102. Imię
103. Nazwisko
104. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
105. Podpis (pieczęć) osoby składającej deklarację/osoby reprezentującej
J. ADNOTACJE ORGANU
POUCZENIE
Deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a § 1 pkt 6 ustawy
z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U z 2016 r. poz. 599).
Objaśnienia:
1)
Właściciel nieruchomości może złożyć na podstawie art. 81 § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613
ze zm.) deklarację korygującą w przypadku konieczności zmiany uprzednio złożonej deklaracji wynikającej z błędów rachunkowych lub oczywistych
pomyłek. Korekcie podlega każda ze złożonych deklaracji, obejmująca okresy, za które wysokość opłaty wymaga skorygowania.
2)
Wypełniają tylko właściciele nieruchomości będący osobami fizycznymi, które nie prowadzą działalności gospodarczej.
3)
Wypełniają tylko właściciele nieruchomości będący osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą, osobami prawnymi, jednostkami
organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej.
4)
Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
5)
Rodzaje nieruchomości:

nieruchomość zamieszkała – to nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy;

nieruchomość niezamieszkała – to nieruchomość wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej
lub inna nieruchomość, na której powstają odpady komunalne, a na której nie zamieszkują mieszkańcy;

nieruchomość mieszana – to nieruchomość, która w części jest nieruchomością zamieszkałą, a w części nieruchomością niezamieszkałą.
6)
Wypełnić w przypadku braku numeru nieruchomości.
7)
Osoba reprezentująca składającego deklarację dołącza dokument upoważniający do złożenia deklaracji tj. pełnomocnictwo, umowę spółki,
dokument z KRS itp. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z
niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu, wypisu lub kopii z uiszczoną opłatą skarbową w wysokości zgodnej z ustawą
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 783 ze zm.)
Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi wskazana w poz. 67 i/lub 99 płatna jest na właściwy rachunek Gminy
Stare Pole, w terminie określonym w uchwale Rady Gminy Stare Pole w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.
ZAŁĄCZNIK DO-W
DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Współwłaściciel
1. Nazwisko i imię (imiona)
2. Numer PESEL
3. Data urodzenia
6. Kraj
9. Gmina
4. Imię matki
7. Województwo
8. Powiat
10. Ulica
13. Miejscowość
5. Imię ojca
11. Numer domu
14. Kod pocztowy
16. Telefon kontaktowy
12. Numer lokalu
15. Poczta
17. Adres e-mail
18. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
19. Podpis osoby składającej deklarację
Współwłaściciel
20. Nazwisko i imię (imiona)
21. Numer PESEL
25. Kraj
28. Gmina
22. Data urodzenia
23. Imię matki
26. Województwo
27. Powiat
29. Ulica
32. Miejscowość
30. Numer domu
33. Kod pocztowy
35. Telefon kontaktowy
24. Imię ojca
31. Numer lokalu
34. Poczta
36. Adres e-mail
37. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
38. Podpis osoby składającej deklarację
Współwłaściciel
39. Nazwisko i imię (imiona)
40. Numer PESEL
44. Kraj
47. Gmina
41. Data urodzenia
42. Imię matki
45. Województwo
48. Ulica
51. Miejscowość
54. Telefon kontaktowy
56. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
43. Imię ojca
46. Powiat
49. Numer domu
52. Kod pocztowy
55. Adres e-mail
57. Podpis osoby składającej deklarację
53. Poczta
50. Numer lokalu