deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. Data wpływu do urzędu
DO
.
3. Numer nieruchomości
2. Numer ewidencyjny
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA
GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z późn. zm.).
Składający:
właściciele nieruchomości1 zamieszkałych2 oraz właściciele nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne,
znajdujących się w granicach administracyjnych miasta Mielca.
Termin składania:
- w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów
komunalnych,
- w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji będących podstawą ustalenia wysokości należnej
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
4. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Urząd Miejski w Mielcu, ul. Żeromskiego 23, 39-300 Mielec
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. Pierwsza deklaracja - data obowiązywania od _______-_______-___________
 2. Nowa deklaracja3 - data obowiązywania od _______-_______-___________
 3. Korekta deklaracji4 - data obowiązywania od _______-_______-___________
Przyczyny złożenia nowej/korekty deklaracji:………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 Właściciel nieruchomości
 Współwłaściciel
 Inny podmiot władający nieruchomością
 Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca
 Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca
nieruchomość w zarządzie
nieruchomość w użytkowaniu
D. DANE O NIERUCHOMOŚCI (na której powstają odpady komunalne)5
8. Nr domu
7. Ulica
10. Numer ewidencyjny działki (jeżeli
nieruchomość nie posiada numeru
porządkowego)
9. Nr lokalu
11. Adres punktu wywozowego (jeżeli jest inny niż adres nieruchomości na której powstają odpady)
1
Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne
i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.
2
W zabudowie wielorodzinnej deklaracje składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
3
Nowa deklaracja tj. deklaracja składana w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia
wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych
powstających na danej nieruchomości (określonej za pomocą zadeklarowanych pojemników).
4
Należy zaznaczyć w przypadku zmiany danych innych niż określonych w pkt. B ppkt. 1 i 2 deklaracji tj. danych nie będących
podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty np. zmiana danych adresowych, zmiana nazwiska bądź danych będących podstawą
naliczenia opłaty w przypadku konieczności dokonania zmiany np. błędów rachunkowych, oczywistych omyłek, zaniżenia lub
zawyżenia opłaty.
5
Dla każdej nieruchomości należy złożyć osobną deklarację.
E. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
12. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 Osoba fizyczna
 Osoba prawna
 Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
E. 1 DANE IDENTYFIKACYJNE
(dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)
13. Nazwisko
15. Numer PESEL
14. Pierwsze i drugie imię
16. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
17. Ulica (adres zamieszkania)
20. Miejscowość
18. Nr domu
21. Kod pocztowy
23. Telefon kontaktowy
19. Nr lokalu
22. Poczta
24. Adres e-mail
E. 2 DANE IDENTYFIKACYJNE
(dotyczy osób prawnych, jednostek organizacyjnych, osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)
25. Pełna nazwa
26. Numer NIP
27. Identyfikator REGON
28. Ulica (adres siedziby)
31. Miejscowość
29. Nr domu
32. Kod pocztowy
30. Nr lokalu
33. Poczta
E. 3 ADRES DO KORESPONDENCJI
34. Województwo
35. Powiat
36. Gmina
37. Ulica
40. Miejscowość
38. Nr domu
41. Kod pocztowy
39. Nr lokalu
42. Poczta
F. OPŁATA ZA GOSPODAROWNIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
43. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady gromadzone są w sposób:
 selektywny
 nieselektywny
F. 1 NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁE:
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D: …… osób, w tym:
- do czterech osób
zamieszkałych na danej
nieruchomości
44. LICZBA OSÓB
45. STAWKA6
…………… osób
…………… zł/osobę
…………… zł
- każda kolejna osoba
zamieszkała na danej
nieruchomości
47. LICZBA OSÓB
48. STAWKA6
49. KWOTA OPŁATY
(pozycja 47 pomnożona przez pozycję 48)
…………… osób
…………… zł/osobę
46. KWOTA OPŁATY
(pozycja 44 pomnożona przez pozycję 45)
MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
NA
NIERUCHOMOŚCIACH
ZAMIESZKAŁYCH
(suma pozycji 46 i 49)
6
…………… zł
50.
…………… zł/miesiąc
Stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej w Mielcu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi, ustalenia stawki tej opłaty oraz ustalenia stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności.
F. 2 NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁE, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY
KOMUNALNE:
POJEMNIKI NA ODPADY KOMUNALNE ( liczbę pojemników oraz minimalną częstotliwość wywozu należy ustalić na
podstawie Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Mielca )
80 l
120 l
240 l
1100 l
6000 l
ILOŚĆ POJEMNIKÓW
ILOŚĆ WYWOZÓW
W SKALI MIESIĄCA7
STAWKA OPŁATY6
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
Kwota opłaty za pojemnik 80 l (należy pomnożyć pozycję 51, 56 oraz 61)
67.
Kwota opłaty za pojemnik 120 l (należy pomnożyć pozycję 52, 57 oraz 62)
68.
Kwota opłaty za pojemnik 240 l (należy pomnożyć pozycję 53, 58 oraz 63)
69.
Kwota opłaty za pojemnik 1100 l (należy pomnożyć pozycję 54, 59 oraz 64)
70.
Kwota opłaty za pojemnik 6000 l (należy pomnożyć pozycję 55, 60 oraz 65)
MIESIĘCZNA
KWOTA
OPŁATY
ZA
GOSPODAROWANIE
ODPADAMI
KOMUNALNYMI NA NIERUCHOMOŚCIACH, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ
MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (suma pozycji 66, 67, 68, 69, 70)
71.
zł/miesiąc
F. 3 NIERUCHOMOŚCI, KTÓRE W CZĘŚCI STANOWIĄ NIERUCHOMOŚĆ NA KTÓREJ
ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE
ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI (suma poz. 50 i 71)
72.
………..…….zł/miesiąc
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

74. 
75. 
76. 
73.
Wykaz pozostałych współwłaścicieli nieruchomości 8.
Informacja na temat osób zamieszkujących daną nieruchomość9.
Pełnomocnictwo, w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika 10.
Inne ……………………………………………………………………………………….
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
77. Miejscowość, data
78. Czytelny podpis właściciela nieruchomości lub osoby reprezentującej
1…………………………………………………………
2…………………………………………………………
3…………………………………………………………
4…………………………………………………………
POUCZENIE
W przypadku nie dokonania płatności w określonych terminach kwoty należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub
wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.).
7
W przypadku odbioru pojemnika jeden raz w tygodniu należy wpisać wartość 4,3, dwa razy w tygodniu wartość 8,6 itd. Wartość
4,3 jest uśrednioną ilością tygodni w miesiącu (52 tygodnie w roku podzielone przez 12 miesięcy dają 4,3 wywozy w miesiącu).
8
W przypadku złożenia deklaracji przez współwłaściciela, do deklaracji należy dołączyć wykaz pozostałych współwłaścicieli,
w imieniu, których złożona została deklaracja.
9
Dotyczy nieruchomości zamieszkałych lub w części zamieszkałych.
10
W przypadku złożenia deklaracji przez pełnomocnika, pełnomocnik zobowiązany jest dołączyć do deklaracji oryginał lub urzędowo
poświadczony odpis pełnomocnictwa z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej. Należy podać informację, czy pełnomocnicy
mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
I. ADNOTACJE URZĘDU
79. Osoba przyjmująca/sprawdzającej deklarację
81. Uwagi
80. Data i podpis osoby weryfikującej