Wniosek o zawarcie umowy Indywidualnej Kontynuacji Grupowego
Transkrypt
Wniosek o zawarcie umowy Indywidualnej Kontynuacji Grupowego
Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie i dożycie „Zwrotka” lub grupowego ubezpieczenia na życie i dożycie „R-Premia” Nr TZ1/1/2015 Ubezpieczyciel Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. ul. Topiel 12 00-342 Warszawa Ubezpieczający/Ubezpieczony (prosimy o podanie adresu korespondencyjnego) Nazwisko Imiona PESEL Data urodzenia Ulica Nr domu Nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy Nr telefonu E-mail Uposażeni Nazwisko Imiona PESEL Data urodzenia Adres zameldowania Udział % Nazwisko Imiona PESEL Data urodzenia Adres zameldowania Udział % Nazwisko Imiona PESEL Data urodzenia Adres zameldowania 28.08.2015 Udział % Strona 1 z 2 Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego • Niniejszym potwierdzam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i innych dokumentach przekazanych Ubezpieczycielowi w celu zawarcia i obsługi umowy ubezpieczenia. W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia, jej rozwiązania lub wygaśnięcia, zgadzam się również na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym adresu e-mail i numeru telefonu komórkowego) w celach archiwalnych. • Oświadczam, że zostałem poinformowany o: – prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania, – przetwarzaniu moich danych osobowych, związanych z zawarciem umowy ubezpieczenia i objęciem ubezpieczeniem, z wyłączeniem danych wrażliwych (dane o stanie zdrowia i nałogach w celach marketingu bezpośredniego produktów i usług Ubezpieczyciela na podstawie art. 23 ust.1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych). Zostałem poinformowany o możliwości wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych w celach marketingowych oraz o możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych w celach marketingowych ze względu na szczególną sytuację. • Stwierdzam, że wyznaczeni przeze mnie Uposażeni są uprawnieni do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci. • Wyrażam zgodę na występowanie Ubezpieczyciela do podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Upoważniam podmioty wykonujące działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, do udzielenia informacji koniecznych do oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, zarówno za mojego życia jak i po mojej śmierci. W tym celu wyrażam zgodę na przekazywanie upoważnionemu przez Nationale‑Nederlanden lekarzowi informacji, o których mowa w zdaniu poprzednim, przez podmioty wykonujące działalność leczniczą. • Oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie „Zwrotka” oraz Grupowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie „R-Premia” nr TZ1/1/2015. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale-Nederlanden UF”) moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, e-mail, numery telefonów w celach marketingowych. Ubezpieczony: n TAK n NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie na wskazany adres e-mail materiałów reklamowych przez Nationale-Nederlanden UF. Ubezpieczony: n TAK n NIE Administratorem danych osobowych jest Nationale-Nederlanden UF z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, 00-342. Przekazane przez Panią/Pana dane będą przetwarzane w celu przedłożenia Pani/ Panu oferty z pakietu usług oferowanych za pośrednictwem Nationale-Nederlanden UF. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane zostały dobrowolnie. Ubezpieczony Podpis Data Powyższy formularz prosimy przesłać listem poleconym na adres 28.08.2015 Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa. Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości Strona 2 z 2