Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie

*Q009*
Deklaracja przystąpienia do grupowego
ubezpieczenia na życie
Nr polisy ubezpieczenia
Nr podgrupy / składka
Ubezpieczający
Nazwa firmy
Ubezpieczony
*pola oznaczone gwiazdką wypełnia tylko Pracownik
n Pracownik:
n Małżonek
n umowa o pracę
n Pełnoletnie Dziecko
n kontrakt managerski n Partner
n umowa zlecenie
n inne
Dane Pracownika, przy którym przystępuje Współubezpieczony (wypełnia Małżonek, Partner lub Pełnoletnie Dziecko)
Imię
Nazwisko
PESEL
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Obywatelstwo
PESEL
Nr paszportu/karty stałego pobytu/karty czasowego pobytu
(wypełnić w przypadku braku nr PESEL) Data zatrudnienia*
Ulica
Zawód wykonywany* Nr mieszkania
Kod pocztowy
Nr domu
Miejscowość
Nr telefonu E-mail Uposażeni (osoby uprawnione do otrzymania świadczenia w przypadkach określonych w Ogólnych warunkach ubezpieczenia)
Imię
Nazwisko
PESEL
Adres korespondencyjny
Kraj
Udział
%
%
%
%
Oświadczenie
22.03.2016
Niniejszym zgłaszam swoje przystąpienie do ubezpieczenia i oświadczam, że:
• w dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie
niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu,
• wszelkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
(dalej „Ubezpieczyciel”) wolne jest od odpowiedzialności zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa,
• otrzymałam(em) oraz zapoznałam(em) się z warunkami, o których stanowi Umowa ubezpieczenia zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem, w tym z Ogólnymi warunkami
ubezpieczenia, zakresem ochrony oraz wysokością sum ubezpieczenia przed wyrażeniem zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej oraz przed wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu
składki ubezpieczeniowej. Są mi znane wszelkie prawa i obowiązki wynikające z objęcia mnie Ubezpieczeniem,
• zostałam(em) poinformowany, że administratorem danych osobowych jest Ubezpieczyciel oraz zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i o ich przekazywaniu
zakładom reasekuracji w kraju i za granicą wyłącznie w celu wykonywania umowy ubezpieczenia jak również o tym, że obowiązek podania tych danych wynika z art. 815 Kodeksu Cywilnego,
• zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych, związanych z objęciem mnie Ubezpieczeniem, z wyłączeniem danych wrażliwych (dane o stanie zdrowia i nałogach) w celach
marketingu bezpośredniego produktów i usług Ubezpieczyciela na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych oraz o możliwości wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania
moich danych osobowych w celach marketingowych, a także możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych w celach marketingowych ze względu na szczególna
sytuację,
• uzyskałam(em) ustne pełnomocnictwo Małżonka, Rodzica, Rodzica Małżonka, Dziecka, w tym pełnoletniego, potwierdzające wolę tej osoby/osób skorzystania z zastrzeżonej na jej/ich rzecz ochrony
ubezpieczeniowej. Osoby te zostały również poinformowane o wysokościach sum ubezpieczenia.
Strona 1 z 2
Wyrażam zgodę na:
• objęcie mojego życia i zdrowia ochroną ubezpieczeniową oraz upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu wymaganej zgody na zmianę warunków zastrzeżonej na moją rzecz
ochrony ubezpieczeniowej, w tym na modyfikację warunków Umowy ubezpieczenia oraz zmianę w wysokości Sum ubezpieczenia i Składki,
• przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz innych dokumentach przekazanych Ubezpieczycielowi, w tym danych o stanie zdrowia i nałogach, w celu dokonania
oceny ryzyka ubezpieczeniowego, objęcia mnie Ubezpieczeniem oraz w celu jego właściwej obsługi. W przypadku nie objęcia mnie Ubezpieczeniem, mojego wystąpienia z Ubezpieczenia,
rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy Ubezpieczenia albo wypłaty świadczenia, zgadzam się na przetwarzanie moich danych w celach archiwalnych. Zgoda obejmuje także przetwarzanie moich
danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zmieni się cel przetwarzania,
• przekazywanie moich danych osobowych związanych z objęciem mnie Ubezpieczeniem (w tym danych o stanie zdrowia i nałogach) zawartych w niniejszym wniosku oraz innych dokumentach
dotyczących umowy ubezpieczenia Ubezpieczycielowi, za pośrednictwem Ubezpieczającego,
• występowanie Ubezpieczyciela do podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.), które udzielały
mi świadczeń zdrowotnych z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym również do występowania o kopię dokumentacji medycznej
w celu weryfikacji podanych przeze mnie informacji o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z tytułu zawartej umowy grupowego ubezpieczenia na życie i wysokości tego
świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
Assistance na wypadek nowotworu
Niniejszym oświadczam, że:
• przed podpisaniem niniejszego wniosku otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Regulaminem Programu Assistance do Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Ubezpieczonego
(CCB14) / Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Małżonka (SCCB14) oraz Ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia Assistance do Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu
Ubezpieczonego / Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Małżonka,
• przystępuję do Programu Assistance i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia Assistance zawartej pomiędzy NationaleNederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. a AGA International S.A. Oddział w Polsce.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz AGA International S.A. Oddział w Polsce, jako administratorów
danych oraz Mondial Assistance sp. z o.o. jako organizatora usług i świadczeń, moich danych osobowych, w tym obejmujących informacje o stanie zdrowia i nałogach, w celach związanych z udziałem
w Programie Assistance. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale-Nederlanden UF”) moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres
zamieszkania, e-mail, numery telefonów w celach marketingowych.
Ubezpieczony n TAK n NIE
Wyrażam zgodę na przekazywanie na wskazany adres e-mail materiałów reklamowych przez Nationale-Nederlanden UF.
Ubezpieczony n TAK n NIE
Administratorem danych osobowych jest Nationale-Nederlanden UF z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, 00-342. Przekazane przez Pana/Panią dane będą przetwarzane w celu przedłożenia
Panu/Pani oferty z pakietu usług oferowanych za pośrednictwem Nationale-Nederlanden UF. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane
zostały dobrowolnie.
Oświadczenie Ubezpieczonego i Ubezpieczającego
Oświadczam, że Pracownik przystępujący do ubezpieczenia jest zatrudniony w firmie, którą reprezentuję. W przypadku zatrudnienia w oparciu o umowę zlecenie lub umowę o współpracy, poświadczam,
że stosunek prawny trwa od co najmniej 6 miesięcy, osoba w nim pozostająca świadczy pracę osobiście i otrzymuje z tego tytułu wynagrodzenie (oświadczenie o zatrudnieniu nie dotyczy Małżonka,
Partnera, pełnoletniego Dziecka).
Poświadczam, że osoba przystępująca do ubezpieczenia posiadała wcześniej Ubezpieczenie Grupowe w firmie Data zakończenia ochrony
Data rozpoczęcia Ubezpieczający/Uprawniony przez Pracodawcę
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Ubezpieczony
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Wzór podpisu1
Wzór podpisu2
Data
Data
dotyczy Ubezpieczającego, 2 dotyczy Ubezpieczonego, podpisu tego należy używać we wszystkich dokumentach kierowanych do Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
22.03.2016
1
Strona 2 z 2
Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości