Odma sródpiersiowa jako powiklanie tonsiloadenotomii u dziecka

528
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Odma śródpiersiowa jako powikłanie
tonsiloadenotomii u dziecka
Mediastinal emphysema as a complication
of the tonsilloadenotomy in child
Sławomir Piotrowski, Dominika Jesikiewicz
Otolaryngol Pol 2009;
63 (6): 528-531
SUMMARY
Aim of the paper: Authors present the case of a 6 years old boy with rare
complication of mediastinal emphysema after tonsilloadenotomy.
Material and methods: Authors detailed describe the evolution of this
complication and methods of its treatment. This complication was treated
in Child’s Surgery Clinic where the digestive and respiratory tracts were
controlled and upper mediastinotomy with drainage of the mediastinum
was performed. Subsequently, the child was treated on the Intensive Care
Unit where prolonged intubation and parenteral feeding were used and was
discharged completely healed after 7 days. Authors discuss possible causes
of this complication as a result of injury of the pharyngeal wall during the
operation due to vomits after general anastesia.
Results of the treatment: Total period of treatment of this complication
was 14 days.The authors deal as well with the issue of underestimating
the risk associated with the operational procedures on tonsils, especially in
the case of children. They also consider the possibility of performing such
procedures in the one day surgery conditions.
Conclusions: The analysed complication associated with tonsils operation are
rather unusual and its successfull treatment depends on quick and accurate
diagnosis, which is possible due to meticulous postoperational care.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
04.07.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
18.11.2009
Oddział Otolaryngologiczny Szpitala Miejskiego
im. Brudzińskiego w Gdyni
Ordynator: dr med. S. Piotrowski
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Sławomir Piotrowski
adres pocztowy:
ul. Słupecka 43 a
81-313 Gdynia
tel. 058 661 44 45
e-mail: [email protected]
Hasła indeksowe: odma śródpiersiowa, powikłania tonsiloadenotomii
Key words: mediastinal emphysema, tonsiloadenotomy complications
Jako najczęściej występujące powikłania po zabiegach na migdałkach wymieniane są krwawienie,
zapalenie ucha środkowego, ropień około-migdałkowy,
zapalenie gardła. Jedynie sporadycznie można w piśmiennictwie znaleźć opisy przypadków odmy podskórnej szyjnej jako powikłania po operacji migdałków.
Odmę podskórną definiuje się jako obecność powietrza w tkance podskórnej (szyi). Jej przyczynami
mogą być: uraz szczękowo-twarzowy, chirurgiczne
zabiegi stomatologiczne (ekstrakcja zęba), adenotonsilektomia, urazowa intubacja, wentylacja dodatnim ciśnieniem, forsowna ręczna wentylacja, odma
samoistna.
Jak wynika z piśmiennictwa, w przypadku adenotonsilektomii zwykle przyczyną jest uszkodzenie
śluzówki gardła, a przejście powietrza może być ułatwione przez: kaszel, wymioty, próbę Valsalvy, ręczną
wentylację przez maskę po ekstubacji. Powietrze
przechodząc przez górny zwieracz gardła, łatwo wchodzi do przestrzeni zagardłowej oraz przygardłowej,
a stamtąd, jeśli jest to masywna odma podskórna,
może przedostać się do śródpiersia i spowodować
odmę śródpiersiową [1-3].
Opis przypadku
Chłopiec R.K. lat 6 (nr hist. chor.1343/07) został zakwalifikowany do zabiegu tonsiloadenotomii z powodu upośledzenia drożności nosa z częstymi katarami, chrapania z okresowo występującymi bezdechami sennymi.
Badaniem przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzano: stan ogólny dziecka dobry, badaniem fizykalnym
ogólnym osłuchowo szmer pęcherzykowy nad płucami
prawidłowy, akcja serca miarowa ok. 90 uderzeń/min,
brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych.
Badaniem ORL: w obrębie nosowej części gardła obecność przerośniętego migdałka gardłowego (przerost II°),
w obrębie części ustnej gardła migdałki podniebienne
znacznie przerośnięte, bez treści ropnej. Uszy, słuch, nos,
j. ustna i krtań – bez istotnych odchyleń od normy.
W dodatkowych badaniach laryngologicznych, radiologicznych i audiologicznych nie stwierdzono odchyleń
od normy.
Wykonano tonsiloadenotomię.
Opis zabiegu
Ścięto przerośnięte części migdałków podniebiennych. Ścięto średni migdałek gardłowy. Krwawienie
zwykłe. Przebieg intubacji oraz zabiegu typowy.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Po zabiegu dziecko wybudziło się w stanie ogólnym
dobrym, krążeniowo i oddechowo wydolne.
Po około 2 godzinach u dziecka pojawiły się wymioty treścią żołądkową z domieszką strawionej krwi.
Dziecko blade, okresowo dreszcze, oddech wydolny,
szczekający kaszel. Podano 5 ml dipherganu.
Po upływie następnej godziny po ponownych wymiotach w czasie badania dziecka stwierdzono objawy
odmy podskórnej, głównie okolicy szyi. Stan miejscowy
rany pooperacyjnej typowy dla wykonanego zabiegu.
Stan ogólny dziecka średniociężki, temp. ciała 36,6°C.
Dziecko przytomne, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym, blade, spocone, z dreszczami. Zlecono
100 mg hydrokortyzonu, włączono antybiotykoterapię
(cefotaskym) oraz przetoczono płyny dożylnie.
Po upływie następnej godziny stwierdzono narastanie objawów odmy podskórnej na szyi, która
rozprzestrzeniała się w dół na klatkę piersiową. Dziecko było krążeniowo i oddechowo wydolne, ciśnienie
tętnicze krwi 90/65 mmHg. Obserwowano dreszcze,
bladość skóry utrzymywały się nudności. Zlecono
zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej AP i boczne
oraz morfologię, CRP i elektrolity oraz poproszono
o konsultacje pediatrę. Podano 4 mg dexametasonu
dożylnie oraz 500 ml 6%HES.
W badaniu radiologicznym klatki piersiowej
(dr A. Jagiełło) stwierdzono obustronnie odmę śródpiersiową. Wolne powietrze przy przyśrodkowych brzegach płuc. Ślad powietrza w osklepkach opłucnowych.
Odma podskórna i śródmięśniowa więcej po stronie
lewej przy ścianie klatki piersiowej. Serce w normie,
jamy opłucnowe bez cech płynu. Powietrze w przestrzeniach miedzymięśniowych szyi. (ryc. 1) W pozostałych badaniach dodatkowych laboratoryjnych nie
stwierdzono odchyleń od normy.
Wobec faktu narastania objawów klinicznych
odmy śródpiersia potwierdzonego badaniem radiologicznym zdecydowano przenieść dziecko do Kliniki
Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Szpitala Wojewódzkiego w Gdańsku celem dalszej diagnostyki
i leczenia. Tam stwierdzono nasilanie się duszności
oraz przyspieszenie akcji serca do 140 uderzeń na
minutę. Stwierdzając stałe pogarszanie się stanu ogólnego dziecka zdecydowano o leczeniu operacyjnym.
Wykonano mediastinostomię i bronchofiberoskopię
(dr A. Dauksza).
Opis zabiegu
W znieczuleniu ogólnym wykonano badanie endoskopowe oraz laryngologiczne nie uwidaczniając jednoznacznych cech perforacji tylnej ściany gardła, przełyku
i tchawicy. Po umyciu pola wykonano poprzeczne nacięcie powyżej rękojeści mostka. Dotarto do przestrzeni za
mostkiem, pozostawiono drenaż śródpiersia przedniego.
Szwy, jałowy opatrunek.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
Ryc. 1. Oraz tomokomputerowy w przedstawianym przypadku obrazujący obecność odmy w obrębie tkanek: A
– głowy, B – szyi, C – klatki piersiowej
Ryc. 2. Oraz tomokomputerowy w przedstawianym przypadku obrazujący całkowitą regresję odmy w obrębie tkanek: A – głowy, B – klatki piersiowej, C – resztkowe zmiany
odmy podskórnej po stronie lewej w obrębie jamy brzusznej
Po wykonanym zabiegu przekazano dziecko na
OIOM gdzie podłączono je do respiratora na oddech kontrolowany. Włączono antybiotykoterapię szerokospektralną, sterydoterapię profilaktykę przeciwwrzodową,
zastosowano żywienie pozajelitowe.
Stan dziecka stopniowo ulegał poprawie. W czwartej dobie usunięto drenaż śródpiersia, pozostawiając
sączek. W wykonanym TK szyi i kl. piersiowej stwier-
529
530
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
dzono regresję zmian (ryc. 2). W siódmej dobie chłopca
ekstubowano. W dziewiątej dobie w stanie ogólnej
poprawy, wydolnego krążeniowo i oddechowo, przekazano ponownie do Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci
i Młodzieży celem dalszego leczenia skąd wypisano
go po następnych dwóch dobach w stanie ogólnym
i miejscowym dobrym.
Omówienie
Przedstawiając powyższy przypadek chcemy zwrócić
uwagę na rzadkość występowania takiego powikłania przy operacjach migdałków. W dostępnym światowym piśmiennictwie z ostatnich lat znaleźliśmy
jedynie 3 opisy takiego powikłania po operacjach
migdałków u dzieci [1-3]. Wszyscy autorzy tych opisów przypadków podkreślają rzadkość występowania
tego powikłania [1-3]. W przedstawianym przypadku
o skuteczności zastosowanego leczenia decydowały
szybkie rozpoznanie rozwijającego się powikłania co
było następstwem starannej opieki pooperacyjnej.
Zasługuje to szczególnie na podkreślenie, z uwagi na
fakt coraz częściej lansowanego zalecenia o zaliczeniu
tego typu zabiegów do chirurgii jednodniowej. Nie
przeczymy, że w większości przypadków zabiegi te
przebiegają jako niepowikłane i nie są obarczone zbyt
dużym ryzykiem wystąpienia tych powikłań. Jednakże
w przypadku wystąpienia odmy śródpiersiowej fakt
ten mógłby pozostać niezauważony w początkowym
okresie, jeżeli pacjent nie byłby otoczony staranną
opieką pielęgniarską i lekarską.
Na zakończenie pragnęlibyśmy również zwrócić
uwagę na fakt zbyt łatwego podejmowania decyzji
o operacji migdałków u dzieci. Operacje na migdałkach są jednymi z najczęściej przeprowadzanych
zabiegów w otolaryngologii [4, 5]. Z uwagi na krótki
czas trwania, stosunkowo niewielkie instrumentarium
i niewielki stopień skomplikowania jest to zabieg, który
wykonywany jest powszechnie na wszystkich oddziałach laryngologicznych przez lekarzy rozpoczynających swoje szkolenie w tej dziedzinie chirurgii. Z tego
też powodu często decyzje o jego przeprowadzeniu
podejmowane są nie tylko w oparciu o podstawowe
wskazania laryngologiczne, ale także „na życzenie”
lekarzy rodzinnych, pediatrów lub wręcz rodziców.
Janczewski [4] pisze: „(…) mało jest zabiegów operacyjnych, do których wskazania bywają ustalane w sposób
tak mało precyzyjny, a często według zasady: „Ponieważ nie wiemy, co zrobić w danym przypadku, zróbmy
cokolwiek!”. Należy więc zawsze dokładnie i z rozwagą
zastanowić się, czy podejmowanie ryzyka zabiegu
jest uzasadnione rezultatami jakie ma on przynieść.
Jak pisze Janczewski [4], w przypadku przewlekłego
zapalenia migdałków podniebiennych, decyzja o wykonaniu zabiegu jest trudna i „(…) nie powinna i nie
może być podejmowana na podstawie jednorazowego
badania pacjenta”. Decyzja ta nie może być podejmowana zbyt pochopnie i wskazania należy „(…) określać
po wyczerpaniu możliwości leczenia zachowawczego”
[4]. W podręczniku Bula [6] znajdujemy stwierdzenie,
że „decyzja o leczeniu operacyjnym musi być oparta
na przekonujących dowodach, iż spodziewana korzyść
uzasadnia ryzyko. Nie jest to bowiem banalny zabieg
– wiąże się z małym, ale realnym zagrożeniem zgonem”. W podręczniku Beckera i wsp. [7] czytamy, że
„decyzja o przeprowadzeniu operacji migdałków nie
powinna być lekko podejmowana. Wymagane jest
duże doświadczenie kliniczne”. Natomiast Janczewski
i Goździk – Żołnierkiewicz [8] piszą, że „(…) ryzyko
zejścia śmiertelnego wciąż istnieje, mimo wykonywania zabiegów w narkozie dotchawiczej”.
Trzeba w podejmowaniu tej decyzji mieć na uwadze
znaczenie układu limfatycznego gardła dla właściwego
rozwoju układu immunologicznego dziecka [4, 5, 8, 9].
„Udowodniono, że adenotonsilektomia obniża stężenia
IgA, IgG i IgM w porównaniu z ich wartościami przed
operacją. Podobnie obniża się stężenie IgA w śluzie górnych dróg oddechowych. Obniża się także znamiennie
stężenie przeciwciał przeciw wirusowi polio (…)” [4].
Wnioski
– Odma śródpiersiowa jest rzadko występującym,
ale poważnym powikłaniem mogącym powstać po
operacji migdałków.
– Istotą skutecznego leczenia odmy śródpiersiowej
jest szybko i prawidłowo postawione rozpoznanie.
– Szybkie postawienie rozpoznania o rozwijającym
się powikłaniu po operacji migdałków jest możliwe
dzięki starannie prowadzonej opiece pooperacyjnej.
PIŚMIENNICTWO
1.
Shine NP, Sader C, Coates H: Cervicofacial emphysema
and pneumomediastinum following pediatric adenotosillectomy: a rare complication- Int J Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005; 69 (11): 1579 - 82.
2.
Miman MC, Ozturan O, Durmus M, Kalcioglu MT, Gedik E:
Cervical subcutaneous emphysema: an unusual complication of adenotonsillectomy- Pediatr. Anaesth. 2001;11(4)
3.
Ninshino H, Kenmochi M, Kasugai S, Okada T, Ohashi T:
Subcutaneous emphysema secondary to tonsillectomy:
a case report.- Auris Nasus Larynx. 2003; 30 Suppl.
4.
Janczewski G: Tonsilektomia i adenoidektomia. W: Janczewski G, red. Otolaryngologia praktyczna T. II. Gdańsk:
Via Medica 2005: 430-438
5.
Witucki J.: Operacje migdałków w rejonie gdańskim w latach 1961 – 1985. Praca doktorska Gdańsk 1987
6.
Bull PD: Wykłady z Otolaryngologii. Gdańsk: Via Medica,
1999: s. 142
7.
Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR: Choroby uszu, nosa
i gardła. Warszawa: Bel Corp Scientific Publications; 1999:
s. 351.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
8.
Janczewski G, Goździk – Żołnierkiewicz T: Wskazania do
9.
Pizuto M, Brodsky L: Tonsylektomia i adenotomia. W: Ho-
tonsylektomii i adenotomii. W: Janczewski G, Goździk
taling JA, Stankiewicz JS, red. Otolaryngologia dziecięca.
– Żołnierkiewicz T. red. Konsultacje otolaryngologiczne.
t. 1 Gdańsk : Via Medica; 1999: s. 3-14
Warszawa: PZWL; 1990: s. 229-232
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
531