Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Transkrypt
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Do Dyrekcji Centrum Medycznego Ujastek Sp. z o. o. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej* Wniosek można składać osobiście / przez osobę upoważnioną na piśmie/ mailowo na adres: [email protected] Dane wnioskodawcy Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontakt. Stanowisko** Dane pacjenta lub opiekuna prawnego pacjenta nieletniego (należy wypełnić tylko wtedy, gdy dokumentacja medyczna NIE DOTYCZY wnioskodawcy) Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania e-mail: Telefon kontakt.: Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej w formie: Wglądu do dokumentacji medycznej w siedzibie Szpitala/Poradni - nieodpłatnie wydania kserokopii medycznej (potwierdzona za zgodność z oryginałem) – 0,50 zł za 1 stronę kopii sporządzania dokumentacji w formie wyciągu (kopia części dokumentacji z informacją z jakiego dokumentu została wykonana) – 5,00 zł za 1 stronę wyciągu książeczka zdrowia dziecka (duplikat) – 30 zł wydanie dokumentacji medycznej na CD – 8,00 zł Dokumentacja medyczna dotyczy okresu: Zakres dokumentacji medycznej*** leczenie szpitalne/Izba przyjęć: cała hospitalizacja, wynik badania, protokół operacyjny, karta informacyjna leczenia szpitalnego itd. lub dokumentacja medyczna wybranej Poradni Odbiór dokumentacji medycznej: osobiście list polecony za potwierdzeniem odbioru przez osobę upoważnioną wskazaną w dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, której upoważnienie załączam do wniosku, po okazaniu dokumentu tożsamości data / czytelny podpis wnioskodawcy data / czytelny podpis przyjmującego wniosek *Podstawa prawna: Art. 26, ust 1 oraz Art.. 28 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dn.6 listopada 2008 r. (Dz.U.2009 Nr 52, poz. 417) **Dot. Pracownika Grupy Neomedic *** Właściwe podkreślić Informacje dodatkowe 1. termin odbioru dokumentacji do 14 dni roboczych osobiście lub przez osobę upoważnioną po okazaniu paragonu (po dokonaniu opłaty w Dziale Obsługi Pacjenta niezależnie od tego czy dokumentacja ma dotyczyć szpitala, czy świadczeń ambulatoryjnych). listem poleconym - na adres wskazany w pkt. 1. Do kosztów wykonania kserokopii doliczona będzie kwota przesyłki zgodnie z cennikiem Poczty Polskiej. Pacjent otrzyma drogą mailową fakturę proforma, na podstawie której należy dokonać wpłaty na konto: Centrum Medyczne Ujastek Sp. z o.o. w ING Bank Śląski S.A. nr: 97 1050 1445 1000 0023 6487 0812. Prosimy drogą mailową odesłać potwierdzenie dokonania wpłaty. 2. Podstawa Prawna do pobrania opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697) Potwierdzenie wydania/zwrotu kopii dokumentacji medycznej (wypełnia pracownik CMU/Szpitala ) Data wydania dokumentacji medycznej: Dokumentację wydano : (imię i nazwisko osoby odbierającej dokumentację) Pobrano opłatę w wysokości czytelny podpis wnioskodawcy paragon/faktura z dnia czytelny podpis przyjmującego wniosek Potwierdzenie wydania/zwrotu kopii dokumentacji medycznej (wypełnia pracownik CMU/Szpitala ) Zobowiązuję się do zwrócenia dokumentacji do dnia* nieuszkodzonej, kompletnej oraz do przestrzegania zasad poufności oraz ochrony danych osobowych. czytelny podpis wnioskodawcy czytelny podpis przyjmującego wniosek Dokumentację medyczną zwrócono dnia czytelny podpis pracownika przyjmującego dokumentacje SZPU-040-161020