WNIOSEK O KREDYT / POŻYCZKĘ*

Nr wniosku
z dnia
–
–
Nr systemowy umowy
Nr wniosku
z dnia
–
–
Modulo klienta
prowizję wstępną za rozpatrzenie wniosku pobrano
prowizję wstępną za rozpatrzenie wniosku nie pobrano
WNIOSEK O KREDYT / POŻYCZKĘ*
Wnioskuję o udzielenie:
kredytu gotówkowego
kredytu RAZ DWA
pożyczki członkowskiej
Limitu Kredytowego
inne…………………….……….
Cel kredytu
w wysokości zł
na okres od
Pierwsza rata płatna w dniu
wypłacony:
–
do
–
gotówkowo
bezgotówkowo na rachunek nr:
Forma spłaty:
równe raty kapitałowe w całym okresie kredytowania i odsetki naliczane od kwoty zadłużenia
równe raty w całym okresie kredytowania jako suma malejących rat odsetkowych i rosnących rat kapitałowych
równe raty kapitałowe w okresach kwartalnych w całym okresie kredytowania i odsetki naliczane od kwoty zadłużenia
Proponowane zabezpieczenie:
poręczenie (wymienić kogo)
cesja praw z ubezpieczenia na życie Kredytobiorcy – Umowa indywidualna z Towarzystwem Ubezpieczeniowym 1
cesja wierzytelności z umowy ubezpieczenia
cesja z rachunku bankowego
cesja Umowy ubezpieczenia nieruchomości
1
lokata terminowa
inne
INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH
WNIOSKODAWCA I
WNIOSKODAWCA II**
Imię / imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
Stan cywilny
Małżeńska wspólność majątkowa
Adres zamieszkania
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
tak
nie
Ulica, nr domu/lokalu:
wdowa/wdowiec
rozwiedziony/a
nie dotyczy
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
tak
nie
Ulica nr domu/lokalu:
Kod, miejscowość:
Kod, miejscowość:
Kraj:
Kraj:
Ulica, nr domu/lokalu:
Ulica, nr domu/lokalu:
korespondencji jest inny niż adres
Kod, miejscowość:
Kod, miejscowość:
zamieszkania)
Kraj:
Kraj:
Nazwa:
Nazwa:
Adres do korespondencji
wdowa/wdowiec
rozwiedziony/a
nie dotyczy
(wypełnić w przypadku gdy adres do
Adres e-mail
Cechy dokumentu tożsamości
Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku i zaznaczenie znakiem X odpowiednich informacji w polach wyboru,
* niepotrzebne skreślić/usunąć
** w przypadku gdy Wnioskodawca I i Wnioskodawca II nie są współmałżonkami a posiadają wspólność majątkową należy wypełnić załącznik dotyczący Informacji o
poręczycielach
1
należy wypełnić Oświadczenie dotyczące produktu ubezpieczeniowego
Seria i nr dokumentu:
Seria i nr dokumentu:
Wydany przez:
Wydany przez:
Data wydania:
Data wydania:
Stacjonarny:
Stacjonarny:
Komórkowy:
Komórkowy:
PESEL
Nr telefonu
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
tak w sprawie:
nie
tak
tak
Wykształcenie
Toczy się wobec mnie postępowanie
egzekucyjne
Posiadam ROR
Jestem członkiem GBS Banku
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
tak w sprawie:
nie
tak
tak
nie
nie
nie
nie
INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH
WNIOSKODAWCA I
WNIOSKODAWCA II*
Miejsce zatrudnienia
Okres zatrudnienia u obecnego
pracodawcy / czas prowadzenia
obecnej dział. gosp. w pełnych latach
Całkowity staż pracy w pełnych latach
Stanowisko
właściciel firmy
wyższa kadra zarządzająca
średnia kadra zarządzająca
urzędnik
specjalista
pracownik
inne
właściciel firmy
wyższa kadra zarządzająca
średnia kadra zarządzająca
urzędnik
specjalista
pracownik
inne
Miesięczny dochód netto w PLN
Źródła dochodu
umowa o pracę
emerytura
renta
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
umowa o pracę na czas określony
inne
umowa o pracę
emerytura
renta
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
umowa o pracę na czas określony
inne
Ilość osób w gosp. (w tym dzieci)
Wydatki stałe gospodarstwa
domowego
Miesięczne koszty utrzymania
mieszkania / domu
Wnioskodawca I i Wnioskodawca II należą do tego samego gospodarstwa domowego
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH, PORĘCZENIACH I SYTUACJI MAJĄTKOWEJ
Proszę wpisać kredyty i pożyczki udzielone Wnioskodawcy I/ Wnioskodawcy II
Nazwa banku / instytucji
udzielającej kredytu/pożyczki lub
leasingu konsumenckiego
Nazwa kredytu,
pożyczki lub
leasingu
konsumenckiego
Miesięczna rata do
spłaty
(kapitał + odsetki)
Stan zadłużenia
na dzień
wypełniania
wniosku
Data wygaśnięcia
zobowiązania
Korzystający z kredytu, z
pożyczki lub leasingu
konsumenckiego
(Wnioskodawca I/
Wnioskodawca II)
Data
wygaśnięcia
zobowiązania
Poręczycielem
jest
(Wnioskodawca
I/
Wnioskodawca
II)
Czy kredyt/pożyczka
spłacany jest przez
poręczyciela?
Proszę wpisać poręczenia udzielone przez Wnioskodawcę I/ Wnioskodawcę II
Nazwa banku udzielającego
kredytu/pożyczki
Miesięczna rata do
spłaty
(kapitał + odsetki)
Stan zadłużenia
na dzień
wypełniania
wniosku
Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku i zaznaczenie znakiem X odpowiednich informacji w polach wyboru,
* niepotrzebne skreślić/usunąć
** w przypadku gdy Wnioskodawca I i Wnioskodawca II nie są współmałżonkami a posiadają wspólność majątkową należy wypełnić załącznik dotyczący Informacji o
poręczycielach
1
należy wypełnić Oświadczenie dotyczące produktu ubezpieczeniowego
TAK
NIE
TAK
NIE
INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU
WNIOSKODAWCA I
Status własności samochodu
własny
służbowy
inny:
w leasingu
rodziców
w kredycie
nie posiadam
Wartość:
WNIOSKODAWCA II*
własny
służbowy
inny:
w leasingu
rodziców
w kredycie
nie posiadam
Wartość:
Oszczędności
(kwota, waluta, okres lokaty
Papiery wartościowe (ilość, wartość)
Status mieszkaniowy
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne
Wartość:
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne
Wartość:
Inne:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Oświadczam/y, że moja/nasza kondycja finansowa jest / nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu banku (członek Zarządu Banku, członek Rady
Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku, dyrektorzy oddziałów Banku, ich zastępcy i główni
księgowi). Rodzaj powiązania:
pracownik
Członek organu Banku
Oświadczam/y, że wnioskowany kredyt nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą.
Na prośbę klienta Bank, przed podpisaniem Umowy, udostępni jej projekt.
Bank informuje, iż przetwarza dane osobowe Wnioskodawcy/ców w związku z zawartą Umową. Dane te są przeznaczone dla Gospodarczego Banku Spółdzielczego w Barlinku ul. Strzelecka 2 oraz
mogą być przekazywane podmiotom wymienionym w art. 105 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo Bankowe (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 128) oraz Bankowi Zrzeszającemu - BPS S.A., z siedzibą w
Warszawie (ul. Płocka 9/11B; 01-231 Warszawa) / BIK S.A. z siedzibą w Warszawie (Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A; 02-676 Warszawa). Jednocześnie Bank
informuje, że będzie dokonywał usuwania danych osobowych Wnioskodawcy/ców w myśl art. 105a w/w Ustawy - Prawo Bankowe. Ponadto Bank powiadamia, że podanie przez
Wnioskodawcę/ców danych jest dobrowolne i przysługuje mu prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art. 32-35 Ustawy o ochronie danych osobowych.
Wnioskodawca/ców niniejszym wyraża zgodę na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów zgodnych z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2014r., poz. 1182 z późn. zm. ).
Niniejszym Wnioskodawca/ców wyraża/nie wyraża zgodę/y *) na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014r., poz. 1182 z późn. zm. ). Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni
się cel przetwarzania.
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. 1997 r. Nr 88, poz. 553), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym oświadczam, że zostałem*/nie zostałem* poinformowany przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku z zaciągnięciem kredytu/pożyczki o
zmiennym oprocentowaniu oraz o możliwości wzrostu kosztu tego kredytu/pożyczki w przypadku wzrostu stawki bazowej.
Na podstawie uzyskanych informacji i przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego kredytu/pożyczki dla następujących stóp procentowych:
- obecna stopa: _________%
- stopa podwyższona o 4 p.p.: __________%
- stopa podwyższona o 8 p.p: __________%
świadomie zaciągnąłem kredyt/pożyczkę o zmiennej stopie procentowej (ustęp nie jest wypełniany w przypadku zaciągnięcia kredytu w oparciu o stałe oprocentowanie)
9.
Niniejszym oświadczam, że zostałem poinformowany przez pracownika Banku o zagrożeniach związanych z ryzykiem zmiany wartości zabezpieczeń rzeczowych, w związku z ustanowieniem tego
rodzaju zabezpieczeń wierzytelności Banku, powstałej z tytułu udzielonego mi kredytu/ pożyczki.
10. Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. t.j. 2014r., poz. 1015 z późn. zm.) do wystąpienia i uzyskania z
Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach.
11. Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. t.j. 2014r., poz. 1015 z późn. zm ) w związku z art. 105 ust. 4a, 4a1,
4a2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 128) do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej z siedzibą w Warszawie
(„InfoMonitor”) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach oraz do wystąpienia za pośrednictwem BIG InfoMonitor o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków
Polskich danych dotyczących mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 zł lub braku danych o takim zadłużeniu.
12. Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. t.j. 2014r., poz. 1015 z późn. zm ) do wystąpienia za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
8.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez mojego współmałżonka kredytu w wysokości zł
....................................... Przyjmuję do wiadomości, iż moje
oświadczenie jest równoznaczne ze zgodą na ponoszenie odpowiedzialności z tytułu ww. kredytu majątkiem stanowiącym wspólnotę ustawową.
Miejscowość i data
Podpis Współmałżonka
Miejscowość i data
podpis/y Wnioskodawcy/ów
Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku i zaznaczenie znakiem X odpowiednich informacji w polach wyboru,
* niepotrzebne skreślić/usunąć
** w przypadku gdy Wnioskodawca I i Wnioskodawca II nie są współmałżonkami a posiadają wspólność majątkową należy wypełnić załącznik dotyczący Informacji o
poręczycielach
1
należy wypełnić Oświadczenie dotyczące produktu ubezpieczeniowego