GINA 2003 - Alergia.org.pl

T E R A P I A
Nowe zalecenia dotycz¹ce
prewencji i przewlek³ego
leczenia astmy u dzieci
dr hab. n. med.
Andrzej Emeryk
prof. nadzw. AM
Klinika Chorób P³uc
i Reumatologii AM
w Lublinie
Kierownik:
prof. dr hab. n. med.
Ewa
Tuszkiewicz-Misztal
- GINA 2003
New recommendation for chronic treatment and prevention
of asthma in children GINA 2003
Summary
Im the article short history of Global Initiative for Asthma (GINA) reports and the most important changes
in last report - GINA 2002 there were presented. In authors' of updated in 2003 year GINA 2002 report
opinion specific immunotherapy is important and efficacious method of pharmacological prevention of
allergic process in children with pollen allergic rhinitis. Inactivated influenza vaccination is safety and
efficacious in asthmatic patients. Moreover, it is recommended annually even in severe asthma. In
updated GINA 2002 report there was new classification of inhaled glucocorticosteroids for small,
medium and high doses. Principles of long-term treatment in childhood asthma were also modified, but
in a lesser extend.
...............................................
Przedstawiono krótk¹ historiê raportów Œwiatowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA)
oraz najwa¿niejsze zmiany w ostatnim raporcie GINA 2002 dotycz¹ce prewencji i
przewlek³ego leczenia astmy dzieciêcej. Wg autorów uaktualnionego w 2003 roku raportu
GINA 2002 specyficzna immunoterapia jest wa¿n¹ i skuteczn¹ metod¹ farmakologicznej
prewencji rozwoju procesu alergicznego u dzieci chorych na py³kowy nie¿yt nosa.
Inaktywowana szczepionka przeciwko grypie jest bezpieczna i skuteczna u chorych na
astmê, nawet z ciê¿k¹ postaci¹ tej choroby
W uaktualnionej wersji GINA 2003 przedstawiono te¿ nowy podzia³ glikokortykoidów
wziewnych na dawki ma³e, œrednie i du¿e. Zmieniono tak¿e, aczkolwiek w niewielkim
stopniu, zasady przewlek³ego leczenia astmy u dzieci.
Œ
S³owa kluczowe :
astma oskrzelowa,
dzieci, GINA 2003
Key words :
asthma, children,
GINA 2003
8 ALERGIA
Lato 2004
1
RYCINA
Wp³yw 3-letniej swoistej
immunoterapii (SIT) na czêstoœæ
wystêpowania astmy u dzieci chorych
na py³kowy nie¿yt nosa (wg 5).
.
80
70
Odsetek dzieci
wiatowa Inicjatywa Zwalczania Astmy (Global
Initiative for Asthma GINA) ma ju¿ ponad
10 lat. W 1993 roku rozpoczêto bowiem
wdra¿anie programu o powy¿szej nazwie,
poprzedzonego opracowaniem zatytu³owanym
"Œwiatowa strategia rozpoznawania, leczenia
i prewencji astmy". Powsta³ on dziêki wspó³pracy
National Heart, Lung and Blood Institute ze
Œwiatow¹ Organizacj¹ Zdrowia (1). GINA mia³a na
celu stworzenie miêdzynarodowej sieci osób,
organizacji i podmiotów zajmuj¹cych siê zdrowiem
publicznym, a odpowiedzialnych za rozpowszechnianie wiedzy na temat opieki nad chorymi na
astmê oraz zapewnienie sposobów wykorzystania
wyników badañ naukowych na ten temat
w praktyce klinicznej. Na podstawie tego raportu
przygotowano 3 osobne publikacje, skierowane
do ró¿nych œrodowisk: lekarzy, pielêgniarek,
edukatorów zdrowia, organizatorów opieki
zdrowotnej oraz pacjentów. Pierwsza,
najwa¿niejsza publikacja, znana jako raport pt.:
Œwiatowa strategia leczenie i prewencji astmy"
ukaza³a siê w 1995 roku (2). Wobec nap³ywu
nowych informacji Komitet Wykonawczy GINA
zaleci³ w 2000 roku uaktualnienie raportu. Nowy
60
76
50
40
30
53
20
10
24
47
0
astma (+)
SIT
astma (-)
Placebo
raport, pt:. "Œwiatowa strategia rozpoznawania,
leczenia i prewencji astmy" ukaza³ siê w roku 2002
(1). Zosta³ on nastêpnie przet³umaczony na wiele
jêzyków oraz opublikowany w wielu krajach na
ca³ym œwiecie. Polska wersja raportu GINA 2002
przyjêta zosta³a przez najwa¿niejsze towarzystwa
naukowe zajmuj¹ce siê astm¹: PTA, PTF, PTP, TIP
T E R A P I A
1
TABELA
Oszacowane dawki równowa¿ne najczêœciej stosowanych w Polsce glikokortykosteroidów
wziewnych u dzieci < 12 roku ¿ycia w oparciu o wytyczne zawarte w GINA 2003 (4).
Lek i postaæ inhalacyjna
DAWKA
MA£A
mg/dobe
DAWKA
ŒREDNIA
mg/dobe
DAWKA
DU¯A
mg/dobe
Budesonid - pMDI (CFC)
100 - 200
200 - 600
> 600
Budesonid - DPI
100 - 200
200 - 600
> 600
Budesonid - zawiesina do inhalacji
z nebulizatora
250 - 500
500 - 1000
> 1000
Propionian flutikazonu - pMDI (CFC)
100 - 200
200 - 400
> 400
Propionian flutikazonu - DPI
100 - 200
200 - 400
> 400
Propionian flutikazonu - zawiesina
do inhalacji z nebulizatora
100 - 250
250 - 500
> 1000
Dwupropionian
beklometazonu pMDI (CFC)
100 - 250
250 - 500
> 500
Dwupropionian
beklometazonu pMDI (HFA)
50 - 200
200 - 400
> 400
Objaœnienia:
MDI - inhalator z dozownikiem ciœnieniowym, DPI - inhalator suchego proszku,
CFC - noœnik freonowy, HFA - noœnik hydrofluoroalkany (bezfreonowy),
DPB - dwupropionian beklometazonu, BUD - budesonid, PF - propionian flutikazonu
oraz IGiChP. Szerokim gremiom lekarzy w Polsce
raport jest znany od po³owy 2002 roku, g³ównie
dziêki publikacji na ³amach Medycyny Praktycznej
(3). Wkrótce jednak Komitet Naukowy GINA
dokona³ ponownej rewizji raportu, szczególnie zaœ
jego czêœci dotycz¹cej leczenia i prewencji astmy.
Powsta³ nowy raport, zwany dalej GINA 2003,
który opublikowano w wersji elektronicznej
w listopadzie 2003 roku (4). Raport ten powsta³
w oparciu o przegl¹d i analizê 727 publikacji
dotycz¹cych astmy opublikowanych miêdzy
paŸdziernikiem 2000 a grudniem 2002 roku
spe³niaj¹cych œciœle okreœlone kryteria
opracowane przez Komitet Naukowy GINA.
Komitet wybra³ 117 najwa¿niejszych publikacji,
które wziêto pod uwagê przy uaktualnianiu raportu
GINA 2002. Poni¿ej przedstawiono najwa¿niejsze
zmiany zawarte w GINA 2003 dotycz¹ce
prewencji i leczenia astmy dzieciêcej.
procesu alergicznego u dzieci chorych na
py³kowy nie¿yt nosa. Nie wiadomo jednak, czy taki
sam efekt zachodzi w przypadku ca³orocznego
alergicznego nie¿ytu nosa.
Przez wiele lat istnia³y kontrowersje odnoœnie
szczepieñ przeciwko grypie u chorych na astmê.
Sugerowano nawet, ¿e szczepienia takie mog¹
zwiêkszaæ ryzyko zaostrzenia astmy (7). Skutkowa³o to niskim wskaŸnikiem (9-25%) szczepieñ
przeciwko grypie zarówno u doros³ych, jak
i u dzieci chorych na astmê (8, 9). Jednak¿e
wyniki szeregu wa¿nych obserwacji klinicznych
pokaza³y, ¿e inaktywowana szczepionka
przeciwko grypie jest bezpieczna i skuteczna
u chorych na astmê, nawet z ciê¿k¹ postaci¹ tej
choroby (10,11,12,13,14). W oparciu o powy¿sze
publikacje autorzy raportu GINA 2003 zalecaj¹ co
rok szczepienie chorych na astmê umiarkowan¹
lub ciê¿k¹.
Prewencja
W roku 2002 opublikowano wyniki wielooœrodkowego badania PAT (Preventive Allergy
Treatment), które jednoznacznie udowodni³o
profilaktyczn¹ rolê swoistej immunoterapii (SIT)
u dzieci chorych na py³kowy nie¿yt nosa (5).
Wyniki tego badania s¹ na tyle wa¿ne, ¿e znalaz³y
siê w omawianym raporcie. Autorzy tej pracy
potwierdzili znany ju¿ od 1968 roku prewencyjny
efekt SIT na rozwój astmy u dzieci (6). U dzieci
uczestnicz¹cych w badaniu, chorych na py³kowy
nie¿yt nosa i spojówek, 3-letnia SIT zmniejsza³a
nadreaktywnoœæ oskrzeli na metacholinê oraz
zde cyd owa nie red uko wa³ a lic zbê dzi eci
(w porównaniu do grupy otrzymuj¹cej placebo),
u których rozwinê³a siê astma (Ryc.1). Wg autorów
raportu GINA 2003 SIT jest wa¿n¹, skuteczn¹
metod¹ farmakologicznej prewencji rozwoju
Terapia
W ostatnich latach obserwuje siê trend do
stosowania mniejszych ni¿ poprzednio dawek
glikokortykosteroidów wziewnych (GKSw) w terapii
astmy oskrzelowej u dzieci. W raporcie GINA 2003
przedstawiono najnowszy podzia³ GKSw na dawki
ma³e, œrednie i du¿e, wyraŸnie zmieniaj¹c uprzednio preferowane przedzia³y dla poszczególnych
dawek. W Tabelach 1 i 2 zestawiono powy¿sze
dane, ujmuj¹c tylko GKSw stosowane w Polsce.
Zmieniono tak¿e, aczkolwiek w niewielkim
stopniu, schematy przewlek³ego leczenia astmy
u dzieci. Przede wszystkim rozró¿niono postêpowanie w grupie dzieci do 5 r. ¿. i po 5 r. ¿., czego
nie by³o w poprzednim raporcie, a tak¿e
dowartoœciowano leki z grupy b-2 mimetyków
o przed³u¿onym dzia³aniu (LABA) oraz
montelukast. W œwietle zaleceñ GINA 2003, GKSw
Lato 2004
ALERGIA
9
T E R A P I A
2
TABELA
Oszacowane dawki równowa¿ne najczêœciej stosowanych w Polsce glikokortykosteroidów
wziewnych u dzieci ³ 12 roku ¿ycia w oparciu o wytyczne zawarte w GINA 2003 (4).
Lek i postaæ inhalacyjna
DAWKA
MA£A
mg/dobe
DAWKA
ŒREDNIA
mg/dobe
DAWKA
DU¯A
mg/dobe
Budesonid - pMDI (CFC)
200 - 600
600 - 1000
> 1000
Budesonid - DPI
200 - 600
600 - 1000
> 1000
Propionian flutikazonu - pMDI (CFC)
100 - 250
250 - 500
> 500
Propionian flutikazonu - DPI
100 - 250
250 - 500
> 500
Dwupropionian
beklometazonu pMDI (CFC)
200 - 500
500 - 1000
> 1000
Dwupropionian
beklometazonu pMDI (HFA)
100 - 250
250 - 500
> 500
Objaœnienia:
MDI - inhalator z dozownikiem ciœnieniowym, DPI - inhalator suchego proszku,
CFC - noœnik freonowy, HFA - noœnik hydrofluoroalkany (bezfreonowy),
DPB - dwupropionian beklometazonu, BUD - budesonid, PF - propionian flutikazonu
s¹ nadal najwa¿niejszymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi w przewlek³ym leczeniu
dzieci chorych na astmê oskrzelow¹, niezale¿nie
od wieku dziecka. W ka¿dej postaci astmy
przewlek³ej s¹ lekami z wyboru, tak¿e niezale¿nie
od wieku dziecka (4).
•
•
•
W astmie sporadycznej GKSw s¹ wskazane
w co najmniej dwóch sytuacjach: gdy
zaostrzenia maj¹ ciê¿ki przebieg kliniczny,
a tak¿e w niektórych przypadkach astmy
powysi³kowej.
W astmie przewlek³ej lekkiej zarówno u dzieci
<5 roku ¿ycia, jak i u dzieci starszych, GKSw
w ma³ej dawce jest lekiem podstawowym.
Inne mo¿liwoœci terapeutyczne, to: teofilina
o powolnym uwalnianiu, kromon lub
antagonista receptora antyleukotrienowego.
U dzieci <5 roku ¿ycia z astm¹ przewlek³¹
umiarkowan¹ zaleca siê GKSw w ma³ej lub
œredniej dawce. Terapia alternatywna to:
GKSw w œredniej dawce + LABA INH lub
GKSw w œredniej dawce + teofilina
•
•
o powolnym uwalnianiu lub GKSw w œredniej
dawce + antagonista receptora antyleukotrienowego lub GKSw w du¿ej dawce
U dzieci >5 roku ¿ycia z tym stopniem astmy
lekiem z wyboru jest kombinacja GKSw w
ma³ej lub œredniej dawce + LABA INH.
Terapia alternatywna, jak u dzieci m³odszych.
W astmie przewlek³ej ciê¿kiej u m³odszych
dzieci lekiem z wyboru jest GKSw w du¿ej
dawce w po³¹czeniu z co najmniej jednym
z nastêpuj¹cych leków: preparat teofiliny
o powolnym uwalnianiu, LABA INH,
antagonista receptora antyleukotrienowego,
GKS doustnie. U dzieci starszych leczeniem
z wyboru jest kombinacja GKSw w du¿ej
dawce + LABA INH + co najmniej jeden
z nastêpuj¹cych leków: preparat teofiliny
o powolnym uwalnianiu, LABA doustnie,
antagonista receptora antyleukotrienowego,
GKS doustnie.
!
Piœmiennictwo
Adres
korespondencyjny:
Klinika Chorób P³uc
i Reumatologii AM
w Lublinie
20-093 Lublin,
ul. W. ChodŸki 2
e-mail:
[email protected]
10 A L E R G I A
Lato 2004
1. Global Initiative for Asthma. Report NHLBI/WHO 2002. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute.
Publication Number 02-3569. 2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Washington:
National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health 1995, Publication Number 95-3659. 3. Œwiatowa strategia
rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/WHO. Publikacja Nr 02-3569. Med Prakt 2002; wydanie specjalne, 6: 1-181.
4. Global strategy for asthma management and prevention. Update 2003. NIH Publication Number 02-3659.
www.ginasthma.com/worshop_revised.pdf. 5. Moller Ch i wsp. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children
with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-Study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-256. 6. Johnstone DE i wsp. The value of
hyposensitization therapy for bronchial asthma in children a 14-year study. Pediatrics 1968; 42: 793-802. 7. Nicholson KG i wsp.
Randomised placebo-controlled crossover trial on effect of inactivated influenza vaccine on pulmonary function in asthma. Lancet
1998; 351: 326. 8. Kramarz P i wsp. Does influenza vaccination prevent asthma exacerbations in children? J Pediatr 2001; 138: 306309. 9. Chung EK i wsp. Routine and influenza vaccination rates in children with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80: 318322. 10. Cates CJ i wsp. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD 000364. 11.
Neuzil KM i wsp. Influenza vaccine in children with asthma: Why no progress? J Pediatr 2001; 138, 301-305. 12. Smith AJ i wsp.
Clinical effectiveness of conventional influenza vaccination in asthmatic children. Epidemiol Infect 2002; 128: 205-208. 13. Innes
A i wsp. Influenza vaccination in asthma: a primary care experience. Br J Gen Pract 2000; 50: 27-29. 14. Redding G i wsp: Safety and
tolerability of cold-adapted influenza virus vaccine in children and adolescents with asthma. Pediatr Infect Dis 2002; 21: 44-48.