CZYTELNY PODPIS ODBIORCY Podpis pracownika innogy Stoen

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
WNIOSEK O KRÓTKOTRWAŁE PODŁĄCZENIE PROWIZORYCZNEJ INSTALACJI
ODBIORCZEJ DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ BEZ ZAINSTALOWANEGO UKŁADU
POMIAROWO-ROZLICZENIOWEGO I ROZLICZENIE W GRUPIE TARYFOWEJ R
Wypełnia ODBIORCA
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
1.
Wypełnia ODBIORCA
Dane Odbiorcy zawarte w niniejszym wniosku wykorzystywane będą przez innogy
Stoen Operator Sp. z o.o., 00-672 Warszawa, ul. Piękna 46 w celu określenia
warunków przyłączenia oraz badania satysfakcji Odbiorcy ze świadczonych przez
przedsiębiorstwo w ramach umowy usług. Odbiorcy przysługuje prawo dostępu do
treści swoich danych oraz ich poprawiania. Dane osobowe mogą być udostępniane
innym podmiotom wyłącznie w celu realizacji wniosku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu badania
satysfakcji.
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną
zgodnie z zasadami określonymi w Ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U.
2002.24.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
Dane Odbiorcy
imię (lub nazwa firmy)
nazwisko (lub nazwa firmy)
Adres zamieszkania Odbiorcy (lub siedziba firmy) – ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
telefon kontaktowy
PESEL1
Plan sytuacyjny miejsca podłączenia (schemat, opis)
e-mail
KRS firmy2
REGON2NIP2
2.
3.
Adres korespondencyjny
(prosimy uzupełnić jeśli inny niż powyżej)
ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
Wniosek dotyczy punktu poboru energii elektrycznej3
nowy punkt poboru
istniejący punkt poboru
(Dotyczy sieci obcej w stosunku do OSD)
Odbiorca oświadcza, iż posiada zgodę właściciela obiektu lub podmiotu upoważnionego przez właściciela do działania w jego imieniu na podłączenie instalacji odbiorczej
do instalacji wewnętrznej budynku, a w przypadku przebiegu instalacji przez teren
należący do osób trzecich, również zgodę tych osób.
ulica, nr domu, lokalu
Niniejszym wnoszę o zgodę na pobór energii elektrycznej bez zainstalowanego
układu pomiarowo-rozliczeniowego i ryczałtowy sposób rozliczenia za świadczoną usługę dystrybucji energii elektrycznej.
kod pocztowy
miejscowość
Wnioskowane miejsce podłączenia/ lokalizacja punktu poboru3:
sieć OSD:
linia napowietrzna
stacja transformatorowa
złącze kablowe
sieć obca:
budynek jednorodzinny
budynek wielolokalowy
budynek usługowy
lokal użytkowy
inne:
jakie
5.
Instalacja
jednofazowa lub
trójfazowa
eklarowany pobór energii elektrycznej
D
4.
6.
Wersja z dnia 20160902
CZYTELNY PODPIS ODBIORCY
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zgoda na podłączenie do instalacji będącej naszą własnością według parametrów
i w miejscu wskazanym w pkt 3 i 4.
Data i czytelny podpis, właściwa pieczątka właściciela/podmiotu upoważnionego
przez właściciela.
Odbiorca oświadcza, że pobierana moc nie przekroczy następujących
wartości (w kW)3
od dnia
godzina
do dnia
godzina
kW.
Termin złożenia wniosku – na pięć dni roboczych przed planowanym podłączeniem instalacji odbiorczych do sieci dystrybucyjnej innogy Stoen Operator
Sp. z o.o. (w celu określenia możliwości technicznych dodatkowego obciążenia sieci dystrybucyjnej w miejscu przyłączenia instalacji odbiorczych).
Dane sprzedawcy energii
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
innogy Stoen Operator Sp. z o.o. oświadcza, że3
wyraża zgodę na podłączenie instalacji odbiorczej,
nie wyraża zgody na podłączenie, ze względu na brak możliwości technicznych.
Podpis pracownika innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
nazwisko pracownika
nazwa sprzedawcy energii
nazwa sprzedawcy rezerwowego
1 nie dotyczy przedsiębiorców, 2 dotyczy przedsiębiorców, 3 prosimy zaznaczyć właściwe pole.
Wersja z dnia 20160902
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .