Ultrasonografia mobilna możliwości, perspektywy i kontrowersje

IB_05-2009 [PL_2].qxd
2007-06-13
11:30
Page 163
Wykorzystanie ultrasonografii do wstępnej diagnostyki pacjenta na oddziale ratunkowym nie budzi obecnie żadnych
wątpliwości w środowisku ratowniczym. Jednak już sama
próba podjęcia dyskusji nad możliwością wyposażenia zespołów ratownictwa medycznego w ten sprzęt diagnostyczny wzbudza obecnie sporo emocji i kontrowersji. Przykładem może być dyskusja, jaka wywiązała się na ten temat
podczas IV Międzynarodowych Mistrzostw Polski w Ratownictwie Medycznym w Szczyrku (22-26.01.2009 r.).
Podczas jednej z konkurencji mistrzostw zespoły ratownictwa
medycznego miały możliwość wykorzystania USG do przeprowadzenia wstępnej diagnostyki pacjenta, u którego okoliczności zdarzenia, badanie podmiotowe i przedmiotowe mogły sugerować obecność jednego ze stanów zagrożenia życia
­ odmy prężnej lub tamponady serca. Obecność w miejscu
wezwania, w gabinecie lekarskim ośrodka zdrowia, lekarza
umiejącego wykonać badanie USG miało w założeniu ćwiczenia umożliwić zespołom ewentualne podjęcie decyzji o wykorzystaniu ultrasonografii do celów diagnostycznych i różnicowych. (Szczegółowy opis zadania przedstawiono w jednym
z numerów „Na Ratunek”).
Powstała dyskusja i towarzyszące jej emocje przypominają
jak żywo sytuację w czasie wprowadzenia obowiązku zapinania pasów bezpieczeństwa w samochodzie czy używania świateł mijania w okresie zimowym. Praktyka pokazała, że zostało to zaakceptowane przez kierowców, jest powszechnie stosowane i w konsekwencji niesie za sobą wymierne korzyści.
Niezależnie od występujących emocji i kontrowersji, jakie ten
temat wywołuje, może należałoby przeprowadzić merytoryczną dyskusję w środowisku na ten temat, a nie ograniczać się
wyłącznie do stwierdzenia „nie, bo nie”.
Wykorzystanie USG
w miejscu wezwania i ambulansie
Obecnie zdania na temat możliwości wykorzystania USG
w praktyce przedszpitalnej są podzielone, zarówno w środowisku ratowniczym krajowym, jak i zagranicznym. W literaturze przedmiotu możemy znaleźć liczne przykłady popierające to rozwiązanie, jak również negatywne opinie przedstawiane przez przeciwników tego pomysłu. Interpretację treści
artykułu i ustosunkowanie się do zaprezentowanego w nich
stanowiska musimy zawsze odnosić do rzeczywistości ratowniczej, w jakiej dana publikacja powstała. Niewątpliwie,
w prowadzonej dyskusji można zauważyć pewną prawidłowość. Osoby, które w swojej codziennej praktyce lekarskiej
wykorzystują USG, są skłonne uznać przydatność tej metody
diagnostycznej, ci, którzy nie korzystają z tego sprzętu, raczej
są temu pomysłowi przeciwni.
Na świecie funkcjonują dwa podstawowe modele ratownictwa
„bierz i pędź” (Scoop and Run) oraz „zostań i lecz” (Stay and
Play). Model ratownictwa może ograniczać zakres diagnostyki
podejmowanej przez ratownictwo przedszpitalne. W niektórych
krajach (np. Niemcy, Norwegia, Francja) wybrane ambulanse
i śmigłowce medyczne są wyposażone w mobilny ultrasonograf.
Wprowadzenie tego rozwiązania uzależnione jest niewątpliwie
od standardu ambulansu, kompetencji zespołu ratunkowego,
rozległości rejonu operacyjnego i związanych z tym czasów dojazdu, rodzaju służby ratunkowej, tradycji ratowniczej, jak i zakresu zakontraktowanych przez ratownictwo przedszpitalne
czynności medycznych. W Polsce wszystkie ambulanse medyczne są wystandaryzowane i w założeniu odpowiadają poziomowi ALS (Advanced Life Support). W wielu krajach występuje
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2/2009, vol. 15
bardziej wyraźne zróżnicowanie poziomu ambulansów na podstawowy i zaawansowany.
Jeżeli zadania ratownictwa medycznego zostają ograniczone do podstawowego zabezpieczenia poszkodowanego i jego
szybkiego transportu (model „bierz i pędź”) do oddziału ratunkowego, w celu przeprowadzenia dopiero tam wstępnej
diagnostyki, to ograniczanie wykorzystania USG w ambulansie wydaje się w pełni uzasadnione. W wypadku obecności
w zespole lekarza, specjalisty medycyny ratunkowej, a zatem
osoby, której wiedza i umiejętności pozwalają na wykorzystanie tej formy diagnostyki, może należałoby się zastanowić,
czy nie wyposażyć ambulansu w takie urządzenie. Przykładem może być Francja, gdzie stosuje się to rozwiązanie w wybranych ambulansach specjalistycznych. Nierzadko ambulans postrzegany jest przez personel medyczny szpitala,
a przede wszystkim pacjentów, jako „przedsionek” oddziału
ratunkowego, a zatem miejsce, gdzie rozpoczyna się wstępna
diagnostyka (triage) pacjenta, gdzie podejmowane są wstępne
decyzje co do dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego, gdzie nierzadko są podejmowane czynności czy zabiegi ratujące życie, przy których wykorzystanie ultrasonografii może być pomocne (np. różnicowanie przyczyn zatrzymania krążenia w mechanizmie PEA, wstrząsu hipowolemicznego, diagnostyki i leczenia tamponady serca, wkłucia
centralne, ocena ciężarnej itd.).
Podstawowe wątpliwości
Podczas dyskusji, w części wyrażanych opinii pojawia się obawa, czy wykorzystanie USG w ambulansie nie opóźnia procesu diagnostycznego i terapii. Jak pokazują doświadczenia,
wstępna diagnostyka pacjenta urazowego z wykorzystaniem
ultrasonografii, dokonywana w warunkach ambulansu medycznego czy śmigłowca, ograniczona jest do 1-2 minut.
W tym czasie ratownik (lekarz) może uzyskać informacje,
które mogą zadecydować o dalszym postępowaniu z pacjentem. Rozległość rejonu operacyjnego i związane z tym wydłużenie czasu dojazdu, rzadka sieć oddziałów ratunkowych
i placówek specjalistycznych może skutkować wypracowaniem algorytmów postępowania najbardziej skutecznych w
danym rejonie operacyjnym. Może on uwzględniać wykorzystanie ultrasonografii mobilnej. W takich warunkach można,
opierając się na wyniku badania USG, podjąć decyzję o bezpośrednim transporcie do ośrodka o wyższym poziomie referencyjności, w którym możliwe będzie podjęcie definitywnego
leczenia. A zatem w konsekwencji dojdzie do skrócenia czasu
diagnostyki i momentu rozpoczęcia definitywnego leczenia.
Rozszerzenie zakresu usług medycznych przez pogotowie ratunkowe poszerza możliwości wykorzystania USG.
Kolejnym głosem na „nie” jest opinia podającą w wątpliwość wartość uzyskanych tą metodą informacji (wyników).
Po części jest to prawda. Takie stanowisko może wynikać
z ograniczeń wypływających z samej metody badania. Niewątpliwie problemem jest umiejętność wykorzystania uzyskanych tą drogą informacji. W wielu badaniach będziemy mieli
do czynienia ze zjawiskiem niedosegregowania pacjentów lub
ich przesegregowania (undertriage i overtriage), również z wykorzystaniem tej metody diagnostycznej. Podobnie jest w kardiologii. Niecharakterystyczny zapis EKG nie wyklucza
obecności zawału. Jednak w pewnych sytuacjach wynik badania EKG będzie miał znaczenie decydujące co do sposobu
dalszego postępowania z pacjentem.
Wykorzystanie ultrasonografii mobilnej w ratownictwie ma
z definicji swoje ograniczenia i koncentruje się przede wszystkim na pacjencie urazowym. Wieloletnie doświadczenia
163
diagnostyka obrazowa / diagnostic imaging
Ultrasonografia mobilna ­ możliwości, perspektywy
i kontrowersje wokół możliwości jej wykorzystania
w ratownictwie przedszpitalnym
diagnostyka obrazowa / diagnostic imaging
IB_05-2009 [PL_2].qxd
2007-06-13
11:30
Page 164
w wykorzystaniu tej metody badania zaowocowały wypracowaniem światowego standardu określanego powszechnie mianem FAST (focused assessment of sonography for trauma).
W trakcie tak prowadzonego badania poszukuje się przede
wszystkim wolnego płynu (krwi) w jamie brzusznej i worku
osierdziowym. Celem badania jest ustalenie, czy obecność
krwi w worku osierdziowym lub otrzewnej ma związek ze stanem klinicznym pacjenta i jest przyczyną wstrząsu. Interpretacja wyniku, zarządzanie tak uzyskaną informacją, a w konsekwencji procesem dalszej diagnostyki i leczenia to materiał
na kolejny artykuł. Badanie FAST w ostatnim czasie zostało
wzbogacone o ocenę obrażeń klatki piersiowej. Obecnie ta
rozszerzona forma badania nosi nazwę EFAST (Extended
FAST). Badanie może stwierdzić lub wykluczyć obecność
płynu i powietrza w jamie opłucnej. Dodatkowo można ocenić mostek i rozpoznać jego złamanie. Wprowadzenie teleinformatyki i telemedycyny do ratownictwa medycznego, pozwalającej na bezpośrednią transmisję obrazów USG do
ośrodka konsultacyjnego (podobnie jak innych wyników badań), rewolucjonizuje ratownictwo przedszpitalne i wprowadza je w zupełnie nowy wymiar.
Dodatkowo ultrasonografia powoduje nowe, czasami zaskakujące możliwości jej wykorzystania w ratownictwie. Dostępność mobilnego USG pozwala stwierdzić ciążę u nieprzytomnej pacjentki ­ ofiary wypadku. Może to nie mieć bezpośredniego wpływy na przebieg czynności ratujących życie (co jest
dobre dla matki, jest dobre dla dziecka), ale może mieć wpływ
na sposób ochrony płodu, np. na podczas badań radiologicznych. Dzięki ultrasonografii w wyjątkowych sytuacjach możliwe jest monitorowanie stanu jeszcze nienarodzonego dziecka. W poważnych wypadkach USG będzie pomocne w prowadzeniu badania (re-triage'u) zarówno pacjentów niestabilnych
(z grupy czerwonej), jak i stabilnych (z grupy żółtej). Przykłady wykorzystania ultrasonogorafii w szeroko rozumianym ratownictwie medycznym można mnożyć praktycznie bez końca. W praktyce ograniczeniem są tylko umiejętności lekarza,
możliwości sprzętu, jakim dysponuje, i zakres czynności medycznych zakontraktowanych przez pogotowie ratunkowe.
Podsumowanie
Obecnie, ze względu na ułatwioną dostępność do mobilnej ultrasonografii, rozpowszechnienie szkoleń, obniżenie kosztów
sprzętu, pojawiła się możliwość wykorzystania tej metody
diagnostycznej w ratownictwie przedszpitalnym. Stąd wynika
właśnie ta dyskusja.
Sposób i zakres jej wykorzystania będzie uzależniony niewątpliwie od lokalnych potrzeb i warunków, w jakich przyszło funkcjonować pogotowiu ratunkowemu, standardu ambulansów medycznych, wiedzy i kompetencji działającego
w nich personelu medycznego.
Nie w każdym ambulansie powinien być ultrasonograf i nie
każdy powinien go umieć obsłużyć, a następnie poprawnie
zinterpretować wyniki badania. Jednak w sytuacji, w której
w ambulansie znajduje się już personel medyczny mający taką umiejętność, należałoby przynajmniej rozważyć możliwość
wdrożenia takiego rozwiązania. Remigiusz Kapinos
164
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2/2009, vol. 15