Formularz ZGŁOSZENIOWY do Programu Patriotyzm

00-704 Warszawa, ul. Gwintowa 3, tel. (022) 6510701, fax: (022) 6510871
www.parafiada.pl, e-mail: [email protected] lub [email protected]
KRS 0000124134 ORGANIZACJA POśYTKU PUBLICZNEGO NIP 521-29-41-833
ZGŁOSZENIE
DO UDZIAŁU W PROGRAMIE ”PATRIOTYZM – Z POKOLENIA NA POKOLENIE”
PEŁNA NAZWA PLACÓWKI
ADRES PLACÓWKI
IMIĘ I NAZWISKO
DYREKTORA PLACÓWKI
TELEFON:
FAKS:
E-MAIL
GMINA
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
PARAFIA
DEKANAT
DIECEZJA
DANE KOORDYNATORA
Imię i nazwisko
Miejsce i data urodzenia
Wykształcenie/zawód
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
e-mail
Data
Podpis Koordynatora
Podpis Dyrektora Placówki
WyraŜam zgodę na umieszczenie nazwy podmiotu na www.parafiada.pl oraz w raporcie nt. realizacji projektu ”RUCH
oraz na przetwarzanie danych niezbędnych dla potrzeb realizacji zadań statutowych
Stowarzyszenia, zgodnie z ustawą z dn.29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 z późniejszymi zmianami.
RZEŹBI UMYSŁ, SERCE I CIAŁO”
UWAGA
WSZYSTKIE RUBRYKI W ZGŁOSZENIU POWINNY ZOSTAĆ WYPEŁNIONE (PISMEM DRUKOWANYM)
Formularz Zgłoszeniowy do PROGRAMU ”Patriotyzm - z pokolenia na pokolenie”
w ramach Programu Wychowania Patriotycznego i Społecznego ”Moja Mała Ojczyzna”
ZGŁOSZENIE
STOWARZYSZENIE PARAFIADA IM. ŚW. JÓZEFA KALASANCJUSZA