Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 1 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Bądź w sieci – przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście Mysłowice”
Proszę o wypełnienie formularza drukowanymi literami.
1. DANE OSOBOWE
Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Dowód osobisty:
PESEL:
Seria i numer
ADRES ZAMIESZKANIA
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu/ mieszkania:
Powiat:
Województwo:
ADRES ZAMELDOWANIA (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania)
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu/ mieszkania:
Powiat:
Województwo:
Tel. komórkowy:
Adres e-mail:
DANE KONTAKTOWE
Tel. stacjonarny:
Inne:
2. UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE
(należy wpisać krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie)
3. INORMACJA O POSIADANIU KOMPUTERA Z DOSTĘPEM DO INTERNETU
(należy określić, czy w gospodarstwie domowym znajduje się komputer z dostępem do Internetu)
Komputer
□ TAK
□ NIE
Dostęp do Internetu (zawarta umowa z operatorem)
□ TAK
□ NIE
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego
Innowacyjna Gospodarka
Strona 1 z 4
4. INFORMACJA NA TEMAT ZNAJOMOŚCI OBSŁUGI KOMPUTERA, INTERNETU ORAZ APLIKACJI BIUROWYCH:
Nigdy nie korzystałem z komputera i Internetu
□
Znam podstawy obsługi komputera oraz Internetu
□
Jestem zaawansowanym użytkownikiem komputera oraz Internetu
□
Obsługuję biegle programy pakietu biurowego (edytor tekstu, arkusz kalkulacyjny, program do tworzenia prezentacji)
□
5. ZADEKLAROWANIE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY DOCELOWEJ (należy wybrać tylko jedną grupę docelową):
1
Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania
wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej (Grupa A);
□
2
Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania
wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych (Grupa B);
□
3
Gospodarstwo domowe, w którym znajdują się dzieci i młodzież ucząca się z rodzin
w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów
socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub
ośrodkami pomocy społecznej (Grupa C);
□
4
Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem
niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym (Grupa D);
□
5
Rodziny zastępcze (Grupa E);
□
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego
Innowacyjna Gospodarka
Strona 2 z 4
6. OŚWIACZENIE O OSOBACH ZAMIESZKUJACYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM
(należy wpisać wszystkie osoby zamieszkujące w gospodarstwie domowym)
L.p
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Data
urodzenia
PESEL
Czy dziecko jest
uprawnione do
otrzymywania
stypendium
socjalnego?
TAK/NIE
Czy osoba jest
osobą
niepełnospraw
ną?
TAK/NIE
Stopień
niepełnosprawno
ści1
Miejsce pracy/
nauki
Źródło dochodu2
Wysokość dochodu
za ostatni
1 miesiąc (netto)3
1
Należy wpisać stopień niepełnosprawności z orzeczenia o niepełnosprawności lub z orzeczenia równoważnego w następujący sposób: ZNACZNY, UMIARKOWANY.
Do źródeł dochodu zalicza się: uposażenie miesięczne - wypłata z tyt. umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej, świadczenia z pomocy społecznej lub świdczeń rodzinnych, zasiłki pieniężne z urzędu pracy, zasiłki pieniężne z ZUS,
renta lub emerytura, odsetki z oszczędnosci na lokatach, dochody z własnej działalności gospodarczej, dochody z tyt. wynajmu, stypendia, itp.
3
W zł bez podatku i składek ZUS
2
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Strona 3 z 4
7. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
(należy dodać dochody wszystkich osób zamieszkujących w gospodarstwie domowym oraz wyliczyć średni dochód
miesięczny na jednego członka rodziny, dzieląc łączny dochód netto przez liczbę osób w gospodarstwie domowym
według podanego wzoru)
miesięczny dochód netto =
łączny dochód netto
---------------------------------------------------------liczba osób w gospodarstwie domowym
Oświadczam, że średni dochód netto w miesiącu przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym
wynosi………………………………………………………………………..zł netto,
słownie…………………………………….…………………………………………………………………………………..……….zł netto.
……………………………………………………
/miejscowość, data/
…………………………………………………………………………….
/czytelny podpis Wnioskodawcy/
OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA:
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń, przewidzianej w art. 233 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że wszystkie dane
zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do
prawidłowej realizacji projektu.
3. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Przeciwdziałanie
Bądź w sieci - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście Mysłowice”, akceptuję jego
postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie
do Projektu.
5. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera posiadającego dostęp do Internetu.
6. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Nr 133, poz. 863) wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji
projektu. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych moich danych przez
realizatorów projektu, wraz z prawem do ich zmian I uzupełnienia.
7. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe jest/nie jest* uprawnione do korzystania z pomocy
społecznej.
8. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego
Innowacyjna Gospodarka.
9. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie.
10. Oświadczam, że stale zamieszkuję i jestem zameldowany/a na stałe na terenie Miasta Mysłowice.
1.
……………………………………………………
/miejscowość, data/
…………………………………………………………………………….
/czytelny podpis Wnioskodawcy/
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego
Innowacyjna Gospodarka
Strona 4 z 4