Formularz zgłoszeniowy – Projekt „Partnerstwo dla społeczeństwa

Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.
Pieczęć wpływu na Kancelarię Ogólną:
Formularz zgłoszeniowy – Projekt „Partnerstwo dla
społeczeństwa informacyjnego – przeciwdziałanie wykluczeniu
cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego”
1. Informacje o uczestniku
1.1. DANE OSOBOWE
NAZWISKO I IMIĘ
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
PESEL
PŁEĆ
K
nazwa
seria
nr
 brak
 podstawowe
 gimnazjalne
 ponadgimnazjalne
 pomaturalne
 wyższe
WIEK
DOKUMENT
TOŻSAMOŚCI
WYKSZTAŁCENIE
M
1.2. ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
NR
LOKALU
POCZTA
1
Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.
1.4. DANE KONT AKTO WE
TEL.
STACJONARNY
TEL.
KOMÓRKOWY
E-MAIL
1.5. UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie)
2
Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.
2. KRYTERIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
2. KRYTERIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Wsparciem objęte zostaną następujące grupy docelowe:
- osoby prowadzące gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do
otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej oraz świadczeń rodzinnych a członkiem
gospodarstwa domowego jest dziecko uczące się w VI klasie szkoły podstawowej, szkole
gimnazjalnej z terenu Gminy Zwoleń oraz uczniowie I klasy szkół ponadgimnazjalnych z terenu
Powiatu Zwoleńskiego mające średnią ocen za ostatni rok szkolny co najmniej 3,8 lub uprawnione
do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą
oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej,
- osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub
z orzeczeniem równoważnym.
Prawo do świadczeń z pomocy społecznej przysługuje osobom i rodzinom, których dochód netto na
osobę w rodzinie nie przekracza ( art.8 ust.1 ustawy o pomocy społecznej):
• Osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 471 zł.
• Osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza 352 zł.
• Rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie.
Zasiłek rodzinny przysługuje rodzinom, których miesięczny dochód netto nie przekracza 504,00 zł lub
583,00 zł (jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne) na osobę w rodzinie. Prawo do zasiłku
rodzinnego przysługuje:
• Rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka,
• Opiekunowi faktycznemu dziecka
• Osobie uczącej się
3
Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ............................................................................ zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
.....................................................................................................................................
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają
następujące osoby:
L.p. Imię
Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa Wiek
z Wnioskodawcą
Czy
pobiera
naukę
(tak/nie)
Średni
miesięczny
dochód
netto*
Dane dotyczące uczestnika:
1.
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego:
2.
3.
4.
5.
6.
Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka
rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym – wyliczona za ostatni
miesiąc
poprzedzający
miesiąc
złożenia
formularza
zgłoszeniowego
–
wynosi
........................................zł (słownie złotych:……………….......................................................................).
Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu netto:
łączny dochód netto
przeciętny miesięczny dochód netto = -------------------------------------------4
Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.
liczba osób w gospodarstwie domowym
OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI – jeśli dotyczy
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę zaznaczyć odpowiednie pole)
ZNACZNY
UMIARKOWANY
orzeczenie ważne do...............................
LEKKI
Bezterminowe
ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Ważne do .....................................................................
Bezterminowe
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę zaznaczyć odpowiednie pole)
schorzenie narządu ruchu
upośledzenie umysłowe
schorzenie narządu wzroku
inne
schorzenie narządu słuchu
(proszę wpisać jakie inne..........................................................)
W wyniku zakwalifikowania się do projektu uczestnik zobowiązany jest dostarczyć
dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli wykazany średni
miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się
o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, uczestnik zobowiązany jest
dostarczyć poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka
Pomocy Społecznej. Uczestnik zobowiązany jest również dostarczyć orzeczenie o
niepełnosprawności – jeżeli dotyczy.
5
Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.
Oświadczenia uczestnika:
1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte
w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych
do prawidłowej realizacji projektu.
3. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że niniejszy projekt jest
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.
4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne
z przyjęciem mnie do projektu.
5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. nr 133 poz. 863
z późn. zm), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu
rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana
o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz
z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia.
………………………………………………
data i podpis
6