docWniosek udziału w projekcie „Jeżowe – Umiem pływać 2016
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek udziału w projekcie „Jeżowe – Umiem pływać 2016
Wniosek udziału w projekcie „Jeżowe – Umiem pływać 2016” I. Zgoda na udział w projekcie: Wyrażam zgodę na udział w Projekcie „Jeżowe - Umiem pływać 2016” mojego dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………… imię nazwisko dziecka II. Dane dziecka i dane kontaktowe do rodziców/prawnych opiekunów: Data urodzenia oraz PESEL dziecka ………………………………… PESEL ………………………………. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………… klasy….… Szkoły Podstawowej w ………………………………………………. w roku szkolnym 2016/2017 uczeń Imiona i nazwiska rodziców ………………………………………………tel…………………………… / prawnych opiekunów oraz nr telefonu kontaktowego ………………………………………………tel…………………………… III. Wybór grupy projektowej (jest jednoznaczny z wyborem wskazanych terminów i miejsc zbiórki). Wybieram następujący termin zajęć (proszę wstawić znak X w odpowiednim wierszu): Wybór terminu zajęć Nazwa grupy projektowej okres realizacji Sesja IV poniedziałek i środa/ 19.09.2016 r. – 23.11.2016r.. Sesja V wtorek i czwartek/ 20.09.2016 r. – 24.11.2016r. Sesja VI środa i piątek/ 21.09.2016 r. – 25.11.2016r. Miejsce zbiórki dzień tygodnia/godzina zajęć poniedziałek godz. 15.00 – 16.00 środa godz. 15.00 – 16.00 wtorek godz. 15.00 – 16.00 czwartek godz. 15.00 – 16.00 środa godz. 16.00 – 17.00 piątek godz. 15.00 – 16.00 Parking przy Zespole Szkół w Jeżowem Centrum i Szkole Podstawowej Jeżowe Podgórze Parking przy Zespole Szkół w Jacie i Zespole Szkół Jeżowe Centrum Parking przy Szkole Podstawowej w Jeżowem Kameralnem oraz parking przed kościołem w Groblach IV. Informacja o powrocie dziecka z miejsca zbiórki do domu (proszę postawić znak X w odpowiedniej rubryce, a następnie podpisać informację): Informuję, że wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu z miejsca zbiórki po zajęciach w projekcie „Jeżowe - Umiem pływać 2016” mojego dziecka ……………………………………………… imię nazwisko dziecka Informuję, że osobami upoważnionymi do odbioru z miejsca zbiórki po zajęciach w projekcie „Jeżowe - Umiem pływać 2016” mojego dziecka ………………………………………………................ jest/są: imię nazwisko dziecka Imię i nazwisko Numer i seria dowodu osobistego W przypadku wybrania tej opcji dzieci biorące udział w projekcie obligatoryjnie muszą być odbierane z miejsca zbiórki przez osoby pełnoletnie tj. rodziców/prawnych opiekunów lub osoby wskazane przez rodziców powyżej. Opiekun jest uprawniony do żądania od danej osoby dokumentu potwierdzającego tożsamość. W sytuacji, gdy w ciągu 20 minut od przybycia na miejsce zbiórki dziecko nie zostanie odebrane opiekun powiadomi o tym Komisariat Policji w Jeżowem. …………………………………….………………………………….. podpisy rodziców/prawnych opiekunów V. Oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów: Oświadczam, że przyjmuję do stosowania postanowienia Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Jeżowe - Umiem pływać 2016”, który stanowi załącznik do Zarządzenia Nr 11/2016 Wójta Gminy Jeżowe z dnia 15 marca 2016r. oraz Regulaminu Zajęć w ramach projektu: „Jeżowe – umiem pływać 2016”. .......................................................... data i czytelny podpis uczestnika ………………………………………….. data i czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka …………………………………………………… imię nazwisko dziecka pozwala na udział w zajęciach nauki pływania. Dziecko nie korzysta z długotrwałego zwolnienia lekarskiego na lekcji wychowania fizycznego podczas zajęć szkolnych. Jednocześnie w przypadku zmiany stanu zdrowia dziecka powiadomię Koordynatora projektu „Jeżowe - Umiem pływać 2016” niezwłocznie. Niniejsze oświadczenie składam, pod rygorem odpowiedzialności karnej.1 ………………………………………………………………………………………….. podpisy rodziców/prawnych opiekunów Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym Wniosku udziału w projekcie dla potrzeb związanych z realizacja projektu „Jeżowe - Umiem pływać 2016” zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.). ………………………………………………………………………………………….. podpisy rodziców/prawnych opiekunów Wyrażam zgodę na umieszczenie zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek mojego dziecka …………………………………………...zarejestrowanych podczas zajęć nauki pływania w ramach imię i nazwisko dziecka Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 1 projektu „Jeżowe - Umiem pływać 2016”. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka będzie wykorzystywany tylko i wyłącznie w celu promocji projektu. ………………………………………………………………………………………….. podpisy rodziców/prawnych opiekunów Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym Wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z realizacją Projektu „Jeżowe - Umiem pływać 2016”. 2. Administratorem danych osobowych zawartych w Deklaracji udziału w projekcie jest Wójt Gminy Jeżowe.
