PŁÓD JAKO PACJENT – RYS HISTORYCZNY

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 4, 314-318, 2008
Płód jako pacjent – rys historyczny
EWA SYWEŃKI1,2, DOROTA SUCHAŃSKA2, DOROTA DOBROWOLSKA2,
RENATA GÓRALEWICZ-LENARTOWICZ2, LILIANA BARAN2, MARTA BERGHAUSEN-MAZUR2
Streszczenie
Terapia płodu to nowa, dynamicznie rozwijająca się dziedzina medycyny, zajmująca się diagnozowaniem i terapią schorzeń oraz wad
wrodzonych u dziecka nienarodzonego in utero. W chwili obecnej płód stał się pełnoprawnym pacjentem medycyny zachowawczej
i zabiegowej. Celem opracowania jest przybliżenie możliwości, jakimi dysponujemy w zakresie terapii płodu, nakreślenie ogólnych
tendencji dalszego rozwoju oraz zwrócenie uwagi na zagrożenia i kontrowersje.
Słowa kluczowe: terapia płodu, rozwój terapii płodu, metody terapii płodu
Zgodnie z ogólną definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) pacjent jest odbiorcą usługi medycznej niezależnie od tego, czy jest on chory czy zdrowy. Lekarz ma
obowiązek takiego osobnika zbadać i w miarę aktualnej
wiedzy medycznej postawić diagnozę oraz zastosować
adekwatne leczenie [1].
Czy podmiotem działań medycznych może stać się
dziecko nienarodzone – płód? Odpowiedź brzmi – tak,
może. Współczesna wiedza medyczna umożliwiła wprowadzenie płodu w krąg pacjentów, których jesteśmy
w stanie badać, diagnozować, a w niektórych przypadkach
nawet leczyć jeszcze przed urodzeniem [2-4]. Opracowanie nasze ma przybliżyć szerszemu gronu czytelników
ziemię nieznaną, jaką w odczuciu wielu pozostaje terapia
płodu. Spróbujemy odpowiedzieć na pytania:
1) Czym zajmuje się terapia płodu?
2) Jakie uwarunkowania doprowadziły do wyodrębnienia terapii płodu?
3) Jak rozwijała się terapia płodu przez stulecia?
4) Jakimi możliwościami dysponujemy obecnie w tej
dziedzinie?
5) Jakie są perspektywy rozwoju tej dziedziny medycyny?
Obszar działania
Terapia płodu określana jest jako dziedzina medycyny, zajmująca się diagnozowaniem i terapią schorzeń oraz
wad wrodzonych u dziecka nienarodzonego, pozostającego w łonie matki. Definicja ta obejmuje również okres
śródporodowy [2-4].
U podstaw leczenia dziecka nienarodzonego leży założenie, że im wcześniej rozpocznie się terapię, tym większe
prawdopodobieństwo prawidłowej funkcji dotkniętych
schorzeniem narządów. Nie bez znaczenia pozostaje także
bardzo dobry efekt kosmetyczny zabiegu przeprowadzonego na płodzie [2, 3].
Kwalifikując pacjenta do leczenia in utero należy
wziąć pod uwagę, że dostęp do niego możliwy jest wyłącz-
nie za pośrednictwem matki, która może zostać narażona
na ujemne skutki takiej terapii. Innymi słowy terapia płodu
powinna znacząco poprawiać rokowanie dla płodu, nie
narażając równocześnie ciężarnej na pogorszenie zdrowia
[4, 5]. Równie ważnym kryterium kwalifikacji jest fakt, że
leczenie rozpoczęte w okresie postnatalnym jest niedostępne lub nieefektywne – nie zapobiega kalectwu [3].
Intensywny rozwój terapii płodu przypada na drugą
połowę XX wieku. Wówczas dzięki olbrzymiemu postępowi stała się możliwa interwencja in utero. Złożył się na
to postęp techniczny i bujny rozkwit nauk medycznych –
anatomii, genetyki, fizjologii oraz wyodrębnienie perinatologii i neonatologii [2, 6, 7].
Postęp technologiczny sprawił, że od 1957 roku nie ma
problemów z osiągnięciem dostępu dożylnego obwodowego nawet u wcześniaków, dzięki wyprodukowaniu specjalnych igieł noworodkowych tzw. „scalp vein”. W rok później stały się dostępne także nowoczesne cewniki naczyniowe dla wkłuć centralnych. Od 1968 obecne są komercyjne kardiotokografy (Corometrics), a w ostatnich latach
obserwujemy bardzo szybki rozwój ultrasonografii, w tym
prenatalnej i dopplerowskiej [8, 9]. Badania USG nie tylko
pokazują obraz płodu i umożliwiają ocenę prawidłowości
jego budowy, ale służą również ocenie dobrostanu płodu,
monitorowania postępów leczenia i kontroli jego wyników.
Mogą być również wykorzystywane jako techniki nadzoru
śródporodowego (ultrasonografia dopplerowska) lub śródoperacyjnego w trakcie zabiegów chirurgicznych dokonywanych na płodzie [2, 4, 10, 11].
Z innych aspektów, przyczyniających się do intensywnego rozwoju tej dziedziny medycyny należy wymienić poznanie struktury ludzkiego DNA (1953, Watson
i Crick) i jego mapowanie (2000, Collins i Venter), postęp
w technikach zabiegowych, wyodrębnienie się anestezjologii i intensywnej terapii noworodkowej (1965 Gluck)
oraz rozwój badań eksperymentalnych, umożliwiających
poznanie „historii naturalnej” wielu schorzeń [2, 5, 6,
9, 12].
1
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu
2
Oddział Neonatologii I Kliniki Ginekologii i Położnictwa AM we Wrocławiu
Płód jako pacjent – rys historyczny
Rys historyczny
Płód jako pacjent zaistniał w 1650, kiedy Marsac dokonał po raz pierwszy w historii osłuchania jego serca
[10]. Rozwijane w ponad 150 lat później metody nadzoru
nad płodem stały się wstępem do terapii płodu, jaką znamy dzisiaj. W 1821 roku Le Jumeau publicznie zademonstrował osłuchiwanie serca płodu [9,10]. Jako pierwszy
również opisał tą metodę jako sposób na odróżnienie
ciąży pojedynczej od mnogiej, położenia płodu, a nawet
oceny jego dobrostanu. W 1858 roku Schwarz zaleca
osłuchiwanie serca płodu w trakcie porodu jako ważnego
miernika zagrożenia niedotlenieniem [10]. W 1893 Winkel
donosi o zależnościach między częstością rytmu serca płodu a zagrożeniem niedotlenieniem wewnątrzmacicznym.
Za prawidłową częstość uznaje 100 do 160 uderzeń na
minutę. Niższe lub wyższe wartości wskazują na niedotlenienie i można spodziewać się porodu noworodka o mniejszej żywotności lub nawet jego zgonu wewnątrzmacicznego. Odbiega to nieznacznie od dzisiejszych standardów
[10, 13]. W 1906 Cremer po raz pierwszy przedstawia zapis
elektrokardiogramu płodu zebrany z brzucha ciężarnej
[10]. Następnym krokiem w kierunku zwiększania bezpieczeństwa rodzącej i płodu stało się wprowadzenie w 1957
roku ciągłej kardiotokografii (CTG – cardiotocography).
Początkowo, opracowana przez Hessa i Hona metoda inwazyjna (elektroda na skalpie płodu) była metodą możliwą do zastosowania wyłącznie w trakcie porodu. A od roku 1962 została, opracowana przez Hammachera, metoda
nieinwazyjna (zapis zbierany z brzucha ciężarnej), dzięki
czemu CTG stała się powszechnie akceptowaną metodą
nadzoru nad płodem również w trakcie ciąży [10, 13, 14].
W tym samym roku prof. Erich Saling, położnik zwany ojcem perinatologii niemieckiej, opracował wskazania, normy i zasady pobierania gazometrii ze skalpu płodu (FBA
– fetal blood-gases analysis), a następnie z krwi pępowinowej, jako metody uzupełniającej ocenę dobrostanu płodu,
szczególnie w skorelowaniu z CTG [9, 15, 16]. W 1968 roku
Hon i Quiligan opisali trzy typy deceleracji płodowych [9].
W ostatnim dziesięcioleciu obserwujemy dalszy burzliwy rozwój technik nadzoru płodowego – pulsoksymetrii
płodowej, badania przepływu w naczyniach płodowych
(tętnica środkowa mózgu bądź naczynia pępowinowe)
z wykorzystaniem ultrasonografii dopplerowskiej, przezskórnego pomiaru ciśnienia parcjalnego tlenu, spektroskopii w bliskiej podczerwieni (NIRS – near infrared spectroscopy), pomiaru śródtkankowego pH płodu czy bezpośredniej elektrokardiografii płodowej. Pozostają one wciąż
w fazie prób klinicznych [10, 17, 18]. Nadal CTG i FBA uznawane są za rutynowe, obowiązkowe metody nadzoru
nad płodem, szczególnie śródporodowo. Nowe techniki
stwarzają jednak szansę nieinwazyjnej i dokładniejszej
oceny śródoperacyjnej w zabiegach chirurgicznych na płodzie [11, 19].
Zwiększenie możliwości nadzoru nad płodem, pozostającym w łonie matki jest tylko jednym z aspektów, które
315
umożliwiły rozwój terapii płodu. Przez długie wieki dziecko pozostawało w ograniczonym stopniu w kręgu zainteresowań oficjalnej medycyny, ale ludzkość zawsze zainteresowana była utrzymaniem potomstwa przy życiu. Świadectwem tego jest wypracowanie technik resuscytacji
noworodków już 3500 lat temu (papirus Ebersa) [20].
Pierwszy podręcznik pediatrii w Europie wydany w XV
wieku (Paul Bagellard), bazował na Gynaikeii Soranusa
(II w. ne), będąc w dużej części jego tłumaczeniem i dotyczył przede wszystkim chorób noworodkowych i niemowlęcych wraz z opisem technik resuscytacji (oddychanie usta – usta) [6, 8, 9, 20]. Przełomem w podejściu do
dziecka stał się wiek XIX, będący okresem licznych konfliktów politycznych i niepokojów społecznych. Według
źródeł historycznych umieralność dzieci w 1870 roku na
terenie Francji szacowano na 230 przypadków/1000 urodzeń [7, 21]. Obawy przed wymieraniem społeczeństw i wyludnieniem nie były całkowicie bezpodstawne. Właśnie
tym obawom i wzrostowi zainteresowań zdrowiem dzieci
terapia płodu zawdzięcza swoje wyodrębnienie. W sposób
całkowicie naturalny z XIX-wiecznego zainteresowania noworodkiem przedwcześnie urodzonym wyewoluowała
w XX w. medycyna zajmująca się płodem jako pacjentem.
Sygnałem zmian w świadomości społecznej było powstanie w 1870 roku ruchu Infant Welfare Movement, działającego przez następne 50 lat praktycznie na całym świecie. Celem ruchu była poprawa opieki nad dziećmi, szczególnie noworodkami i niemowlętami [7-9]. Dzięki zastosowaniu inkubatorów (1880 Tarnier), tlenu u wcześniaków
(1889 Tarnier), powiązaniu zdrowia kobiety ciężarnej ze
zdrowiem płodu (John Ballentyne) i niektórych schorzeń
jak np. mózgowego porażenia dziecięcego z okresem okołoporodowym (1861 William Little), w wieku XIX stworzono solidne podwaliny pod rozwój perinatologii i neonatologii [6, 7, 9, 12, 21].
Po raz pierwszy terminu perinatal użył już w 1948 r.
Peller na określenie ciąży i wczesnego okresu po rozwiązaniu [6, 9]. Według definicji perinatologia to dziedzina medycyny, zajmująca się opieką ciągłą, obejmującą planowanie rodziny, opiekę prekoncepcyjną (sprzyjającą zajściu w
ciążę), przedporodową, śródporodową, poporodową,
interkoncepcyjną oraz opiekę nad noworodkami i niemowlętami do końca pierwszego roku życia. Jako specjalizacja
medyczna wyodrębniła się w 1974 roku z ginekologii i położnictwa [9, 22].
Neonatologia jest zdecydowanie młodsza. Po raz pierwszy spotykamy się z tym określeniem u Alexandra Schaeffera w „Diseases of the Newborn” dopiero w 1960. Od 1975
roku neonatologia jest wyodrębnioną specjalnością pediatryczną [6-9]. Według definicji jest dziedziną medycyny,
zajmującą się schorzeniami, wadami wrodzonymi oraz prawidłowym rozwojem dzieci od okresu organogenezy do
zakończenia rozwoju narządów tj. do 2 roku życia [6, 23].
Perinatologia i neonatologia są więc dyscyplinami pokrewnymi i w obszarze dotyczącym płodu i noworodka
316
E. Syweńki, D. Suchańska, D. Dobrowolska, et al.
ich kompetencje nakładają się. Jednak w przypadku neonatologii ciężar zadań przesunięty został w kierunku diagnozy i terapii dziecka już narodzonego, natomiast perinatologia zajmuje się zagrożonym dzieckiem w okresie
jego życia wewnątrzmacicznego. Wydaje się, że współcześnie lepsza jest nazwa medycyna płodowo-matczyna, a lekarze obu specjalności mają swój istotny udział w terapii
płodu [3, 22].
Na marginesie warto wspomnieć, że za prekursora
zarówno perinatologii, jak i neonatologii można uznać francuskiego położnika Stéphane Tarniera. Był twórcą koncepcji inkubatora zamkniętego i prekursorem opieki zorganizowanej, szpitalnej nad dziećmi przedwcześnie urodzonymi [21]. W 1883 roku utworzył w Paris Maternity Hospital wyodrębnioną salę z inkubatorami, przeznaczoną także
do leczenia wcześniaków. Sala ta uznawana jest za pierwszy w historii medycyny prekursorski oddział intensywnej terapii noworodka [7, 12, 20].
Współczesna koncepcja terapii płodu
Obecnie terapia płodu przestała być jednorodną dziedziną. Dysponujemy możliwościami leczenia farmakologicznego, chirurgicznego i genetycznego płodu w łonie matki [1, 3, 14]. Za początek terapii płodu uznaje się rok 1963,
kiedy William Liley przeprowadził pierwszą transfuzję
wewnątrzmaciczną u płodu w konflikcie matczyno-płodowym czynnika Rh. Był to początek medycyny płodowej
zachowawczej. W ostatnim ćwierćwieczu płód stał się pełnoprawnym pacjentem także medycyny zabiegowej [9, 14].
Od 1963 roku farmakoterapia płodu stała się rzeczywistością. Lek do tkanek płodu może zostać podany za pośrednictwem matki, tzw. farmakoterapia pośrednia (przezłożyskowa) lub bezpośrednio do płynu owodniowego,
krwiobiegu lub mięśni płodu [14, 24]. Bezpośrednie podanie leku wymaga zastosowania przezskórnych (PUBS –
percutaneous umbilical blood sampling), względnie endoskopowych (fetendo) technik chirurgii płodu i nosi nazwę
farmakoterapii bezpośredniej [2, 4, 14, 24]. Obie formy
farmakoterapii płodowej wykorzystywane są w leczeniu:
• zaburzeń rytmu serca – częstoskurcz nadkomorowy,
trzepotanie/migotanie przedsionków, bloki serca, kardiomegalia i niewydolność krążenia z obrzękiem płodu lub gromadzeniem płynu w jamach ciała,
• zaburzeń metabolicznych – wrodzona hiperplazja nadnerczy, nadczynność i niedoczynność tarczycy,
• zapobieganiu wcześniactwu i jego powikłaniom (stymulacja dojrzewania płuc),
• zapobieganiu infekcjom wrodzonym TORCHS (toksoplazmoza, kiła, AIDS)
• oraz w sytuacjach znacznej niedokrwistości płodu
spowodowanych infekcją wewnątrzmaciczną (parwowirus B19), konfliktem serologicznym matczyno-płodowym, samoistną małopłytkowością alloimmunologiczną lub w wyniku utraty krwi spowodowanej interwencją chirurgiczną na płodzie [14, 18, 24, 25].
Mówiąc o farmakoterapii warto również wspomnieć o próbach resuscytacji wewnątrzmacicznej. Mimo kontrowersji
próbuje się wykorzystać działanie $-mimetyków na wzrost
przepływu maciczno-łożyskowego i poprawę utlenowania
płodu, szczególnie w stwierdzonych przypadkach kwasicy
i śródporodowego niedotlenienia płodu (CTG + FBA). Postępowanie to często skorelowane jest z tlenoterapią i podażą preparatów alkalizujących (THAM względnie wodorowęglany) drogą przezłożyskową lub doowodniową.
Terapia taka stosowana jest najczęściej jako ostatnia próba
poprawy dobrostanu płodu przed natychmiastowym operacyjnym ukończeniem ciąży ze wskazań życiowych ze
strony płodu. Inną formą jest próba „wymiany” części płynu owodniowego w przypadku tzw. zielonych wód płodowych i zagrożenia zespołem aspiracji smółki [19, 24, 25].
W 1981 roku faktem stała się interwencja chirurgiczna
na płodzie. Michael Harrison przeprowadził wówczas pionierski zabieg wszczepienia in utero shuntu owodniowego
w uropatii zaporowej [4, 9, 11]. Od tego czasu wykonano
już ponad tysiąc zabiegów na płodzie, a na świecie powstają centra terapii płodowej [2, 4, 14]. W Polsce Instytut
Zdrowia Matki Polki w Łodzi spełnia taką rolę.
W ciągu ostatniego ćwierćwiecza chirurgia płodu przebyła olbrzymią drogę zarówno w zakresie możliwych do
korekcji wad, jak i samych technik operacyjnych [2, 4]. Do
wad, które obecnie mogą być korygowane należą:
• uropatia zaporowa (UTO – urinary tract obstruction),
• wrodzona przepuklina przeponowa (CDH – congenital
diaphragmatic hernia),
• wrodzone zniekształcenie torbielowato-gruczolakowate (CCAM – congenital cystic adenomatoid malformation),
• sekwestracja płata płucnego (EPS – extralobar pulmonary sequestration),
• potworniak okolicy krzyżowo-guzicznej (SCT – sacrococcygeal teratoma),
• przepuklina oponowo-rdzeniowa (myelomeningocoele),
• wodogłowie (hydrocephalus),
• zespół przetoczeń między bliźniętami (TTTS – twin-twin transfusion syndrome),
• zespół odwróconego kierunku przepływu krwi między
bliźniętami (TRAP – twin reversed arterial perfusion
sequence),
• wytrzewienie jelit (gastroschisis),
• przepuklina pępkowa (omphalocoele),
• wady wrodzone serca – pojedyncze doniesienia [2, 4,
5, 18, 26, 27].
Wśród technik operacyjnych wyróżniamy otwartą chirurgię płodu (open fetal surgery) – najstarsza i najczęściej
wykorzystywana metoda [4, 11] oraz endoskopię płodową
(fetoscopy, fetendo) – nowoczesną technikę o minimalnej
inwazyjności i zdecydowanie mniejszej liczbie powikłań
związanych z zabiegiem [2, 4, 26]. Swoistą odmianą są, wykonywane od niedawna, operacje z utrzymaniem łożyska
Płód jako pacjent – rys historyczny
(EXIT – ex utero intrapartum treatmen – EXIT, OOPS – operations on placental support), polegające na śródporodowym wykonaniu zabiegu intubacji dotchawiczej względnie zastosowania pozaustrojowego utlenowania krwi za
pomocą oksygenatora membranowego (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) w sytuacji, gdy wymiana
gazów utrzymywana jest przez łożysko. Znajdują zastosowanie u płodów z niedrożnością dróg oddechowych
(guz okolicy szyi) lub poważnymi wadami serca [18, 27].
Trzecią, najmłodszą formą leczenia płodu in utero jest
możliwość leczenia genetycznego (1990, W. Frencz Anderson). Płodowa terapia genowa ma zapobiec nieodwracalnym zmianom fenotypowym w okresie postnatalnym. Definiowana jest jako transfer genu, powodujący modyfikację
genetyczną komórek, tak by skompensować brak funkcji
uszkodzonego genu na okres jednego pokolenia (nie jest
dziedziczna!) [28]. Płód ze względu na swoją unikalność
związaną z immunologiczną niekompetencją i dostępnością dużej liczby multipotencjalnych komórek macierzystych wydaje się idealnym pacjentem leczenia genowego [29]. Dotychczas zgłoszono dwa protokoły takiej terapii. Jeden w zespole ciężkiego złożonego niedoboru odporności (SCID – severe combined immune deficiency),
wykonywany w 13-15. tygodniu ciąży poprzez bezpośrednie podanie do jamy owodni wirusowego wektora zawierającego kopię prawidłowego genu. Drugi w homozygotycznej formie alfa talasemii, wykonywany w 18-20. tygodniu życia płodowego poprzez dopłodowe autologiczne
transfuzje genetycznie zmodyfikowanych komórek macierzystych. W sumie przeprowadzono 21 zabiegów tego typu, ale tylko 5 zakończyło się powodzeniem [28, 29].
Perspektywy
Terapia płodu jest fascynującą i dynamicznie rozwijającą się dziedziną medycyny, która praktycznie przekroczyła już granice eksperymentu medycznego. Stosowane
metody nadal wzbudzają szereg kontrowersji natury medycznej i etycznej [2-4]. Decydując się na terapię płodową,
musimy pamiętać, że liczba schorzeń i zaburzeń czynnościowych poddających się leczeniu in utero jest wciąż niewielka. Ponadto wiele aspektów stosowanego już dziś leczenia (chirurgia płodu i farmakoterapia płodowa) wymaga dalszych badań i porównań z metodami tradycyjnymi, określenia schematów kwalifikowania pacjentów czy
opieki nad matką i płodem w okresie okołooperacyjnym
[3, 4]. Jednak presja rodziców chorych dzieci, znaczące
obciążenie społeczne związane z ciężkim kalectwem i wysoką śmiertelnością ludzi dotkniętych wadami wrodzonymi i schorzeniami uwarunkowanymi genetycznie przy
braku profilaktyki pierwotnej i skutecznych konwencjonalnych metod leczenia powoduje, że lista tych stanów będzie ulegała systematycznemu wydłużeniu. Zaś postęp
w technice, naukach medycznych i inżynierii molekularnej, pozwala żywić nadzieję na skuteczne poszukiwanie
nowych bezpieczniejszych technologii. Akceptacja terapii
317
płodowej jest faktem dokonanym, chociaż wciąż oczekiwania są większe od osiąganych rezultatów.
Piśmiennictwo
[1] Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U.
Nr 28, poz. 28 i Nr 88, poz. 554 oraz z 1998 r. Nr 106, poz.
668).
[2] Strauss A., Hepp H., Paek B. (2001) Interventionelle Pränataltherapie – der Fetus als Patient. Speculum 19 (2): 14-23.
[3] American Academy of Peditrics Committee on Bioethics
(1999) Fetal Therapy – Ethical Considerations. Pediatrics 103
(5): 1061-1063.
[4] Flake A.W. (2003) Symposium Report. Surgery in the human
fetus: the future. J. Physiol. 547 (1): 45-51.
[5] Czernik J., Chrzan R. (2003) Postępy w chirurgii płodu. Adv.
Clin. Exp. Med. 12 (4): 497-505.
[6] Phillip A.G.S. (2005) The Evolution of Neonatology. Pediatr.
Res. 58 (4): 799-815.
[7] Toubas P.L., Nelson R. (20002) The Role of the French Mid-
wives in Establishing the First Special Care Units for Sick
Newborns. J. Perinatol. 22: 75-77.
[8] Lussky R.C. (1999) A century of neonatal medicine. Minnesota
Medical Association 82: http://www.mnmed.org/ publications/
MnMed1999/December/Lussky.cfm?PF=1.
[9] Timeline of neonatology: http://www.neonatology.org /tour/
timeline.html.
[10] Schröder K. (2004) Hat die Dauer der Registrierzeit der funk-
tionellen, arteriellen Sauerstoffsättigung des Feten einen Einfluss auf geburtshilfliche Parameter? Marburg, Inaugural –
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der gesamten
Medizin dem Fachbereich Humanmedizin der Philipps –
Universität Marburg.
[11] Harrison M.R. (1996) Fetal surgery. Am. J. Obstet. Gynecol.
174: 1255-1264.
[12] Committee Report (2001) American Pediatrics: Milestones at
the Millennium. Pediatrics 107: 1482-1491.
[13] Goodlin R.C. (1979) History of fetal monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 133 (3): 323-352.
[14] James D. (1998) Recent advances: Fetal medicine. BMJ 316:
1580-83.
[15] Saling E. (1963) Die Blutgasverhältnisse und der Säure-Basenhaushalt des Feten bei ungestörtem Geburtsablauf. Z. Geburtsh. Gynaecol. 161: 226-236.
[16] Saling E. (1985) Kardiotokographie mit oder ohne Fetalblutanalyse. Geburtsh. U. Frauenheilk. 45: 190-193.
[17] Goeschen K. Kombinierte Geburtsüberwachung: Mütterliche
und kindliche Ergebnisse. Z. Geburtsh. Perinatol. 196: 103105.
[18] Cauldwell C.B. (2002) Anesthesia for fetal surgery. Anest.
Clin. North Am. 20: 211-226.
[19] Myers L.B., Cohen D., Galinkin J. et al. (2002) Anesthesia for
Fetal Surgery. Paediat. Anaesth, 12: 569-578.
[20] Ardagh M. (2004) A brief history of resuscitation. NZMJ 117
(1193): 1-3.
[21] Dunn P.M. (2002) Stéphane Tarnier (1828-1897), the architect
of perinatology in France. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal.
86: 137-139.
[22] Bręborowicz G. (2000) Ciąża wysokiego ryzyka. Ośrodek
Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[23] Pazera G. (2004) 20 lat polskiej neonatologii. Eskulap Świętokrzyski 12: http://www.nil.org.pl/xml/oil/oil56/gazeta/numery/
n2004/n200412/n20041212.
[24] Koren G., Klinger G., Ohlsson A. (2002) Fetal pharmacotherapy. Drugs 62 (5): 753-773.
318
E. Syweńki, D. Suchańska, D. Dobrowolska, et al.
[25] Lech M.M. (2001) Patofizjologia i farmakoterapia zagrażają-
cych porodów przedwczesnych w świetle nowych badań.
Postępy Nauk Medycznych 2,czytelnia: http://www. borgis.
pl/czytelnia/pnm/2001/02/10.php
[26] Galinkin J.L., Gaiser R.R., Cohen D.E. et al. (2000) Anesthe-
sia for fetoscopic fetal surgery: Twin reverse arterial perfusion sequence and twin-twin transfusions syndrome. Anesth.
Analg. 91: 1394-1397.
[27] Prontera W., Jaeggi E.T., Pfizenmaier M. et al. (2002) Ex ute-
ro intrapartum treatment (EXIT) of severe fetal hydrothorax. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. 86: 58-60.
[28] Larson J.E., Cohen J.C.: In utero gene therapy. The Ochsner
J. 2 (2): 107-10.
[29] David A.L., Themis M., Waddington S.N. et al. (2003) The
current status and future direction of fetal gene therapy. Gene Therapy and Molecular Biology 7: 181-209.
J
Ewa Syweńki
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Akademia Medyczna we Wrocławiu
50-368 Wrocław, ul. Chałubińskiego 1a
The foetus as a patient – historical feature
Fetal therapy is a new branch of medicine, developing quickly now, that deals with diseases and congenital anomalies diagnosing
and therapy in an unborn child – in utero. Nowadays, fetus has become a fully-privileged patient for medical and surgical therapies.
The aim of the review is to present the possibilities of fetal therapy now at hand, to delineate general tendencies of further development and to highlight dangers and controversies.
Key words: fetal therapy, history of fetal therapy, method for fetal therapy