Nowa światowa definicja zawału serca na XXI wiek

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Nowa światowa definicja zawału serca
na XXI wiek
Joseph S. Alpert1, Kristian Thygesen2
1
Head of Department of Medicine, University Medical Center, Tucson, Arizona, Stany Zjednoczone
2
Aarhus University Hospital, Aarhus, Dania
Definicja pojęcia lub przedmiotu umożliwia ludziom
sprawne porozumiewanie się na jego temat. Historia medycyny jest pełna przykładów, w których niewłaściwe lub mało
zrozumiałe definicje pojęć klinicznych prowadziły do zamieszania i nieścisłości zarówno w badaniach naukowych, jak
i w codziennej praktyce klinicznej. Dokładne, jasne i łatwe
do interpretacji definicje jednostek chorobowych mają podstawowe znaczenie dla porozumiewania się lekarzy między sobą
i z pacjentami. W badaniach klinicznych wystandaryzowane
i powszechnie przyjęte definicje chorób są konieczne, aby można było te badania porównywać i właściwie interpretować.
Zawał serca to rozpoznanie kliniczne oparte na pewnych
zdarzeniach klinicznych w łączności ze swoistymi badaniami
laboratoryjnymi. Gdy są spełnione oba kryteria, rozpoznanie
zawału serca jest ustalone. Niestety lekarze i naukowcy często definiowali zawał serca w odmienny sposób, co prowadziło
do zamieszania w codziennej praktyce i w badaniach naukowych. Działając z zamiarem uporządkowania tego zamieszania i dążąc do międzynarodowej definicji zawału serca, European Society of Cardiology i American College of Cardiology
zakończyły w 2000 roku proces uzgadniania powszechnie
akceptowanej definicji. W rezultacie powstał dokument opublikowany równocześnie w European Heart Journal i w Journal
of the American College of Cardiology.
Trzonem tej pierwszej światowej definicji zawału serca było
wykorzystanie wysoce czułego i swoistego markera biologicznego – troponiny – do wykrywania niedokrwiennej martwicy mięśnia sercowego. Koniecznym elementem definicji były
również wskaźniki kliniczne, takie jak odnośny wywiad i typowe zmiany niedokrwienne w EKG. Od czasu opublikowania tego raportu w licznych doniesieniach naukowych pojawiły
się nowe, szczegółowe dane bezpośrednio dotyczące pewnych
aspektów proponowanej światowej definicji. Przed 3 laty podjęto więc decyzję, że ta definicja zawału serca będzie wymagała
aktualizacji. W związku z tym powołano grupę roboczą, któAdres do korespondencji:
Professor Joseph S. Alpert, MD, Head of Department of Medicine, University Medical
Center, 1501 North Campbell Ave., Tucson, AZ 85724-5035, USA, phone: 520-626-6102,
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 6.11.2007. Przyjęta do druku: 6.12.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (11-12): 485-486
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
Nowa światowa definicja zawału serca na XXI wiek
rej członkowie pochodzili z Europy, Ameryki Północnej i Południowej, Azji i Bliskiego Wschodu. Prace tej grupy zakończyły
się powodzeniem i na nowo sformułowana światowa definicja
zawału serca została opublikowana równocześnie w European
Heart Journal, Circulation i Journal of the American College of Cardiology w październiku 2007 roku.
Na podstawie postępów nauki w ostatnich 7 la­tach do zaktualizowanej definicji dodano kilka nowych elementów. Szereg
stwierdzeń pierwszej definicji pozostało jednak niezmienionych lub je wzmocniono. A oto zasadnicze cechy zaktualizowanej definicji. Nowa definicja wciąż się opiera na wywiadach, w których się stwierdza odpowiedni zespół kliniczny
z dyskomfortem w klatce piersiowej lub jego ekwiwalentem,
współistniejący z niedokrwiennymi zmianami w EKG i wzrostem stężenia troponiny we krwi. Oznaczenia troponin trzeba
wykonywać starannie, używając testów o udokumentowanej
wysokiej powtarzalności. Aby lekarz mógł rozpoznać świeży
zawał serca, stężenie troponiny we krwi powinno przekraczać
99. centyl zakresu referencyjnego. Jednak w zaktualizowanej
definicji uwzględniono nowe sytuacje kliniczne prowadzące
do rozpoznania świeżego lub przebytego zawału serca. Zawał
serca można na przykład rozpoznać u chorego przybywającego
do szpitala lub przychodni i zgłaszającego typowe objawy podmiotowe zawału, u którego w EKG występuje uniesienie odcinków ST albo blok lewej odnogi pęczka Hisa, albo w przypadku stwierdzenia (angiograficznie lub w badaniu sekcyjnym) niedrożnej tętnicy wieńcowej, nawet jeśli chory umarł,
zanim mogło dojść do zwiększenia stężenia troponiny we krwi
(zwykle przed upływem 4–6 h od wystąpienia dyskomfortu
w klatce piersiowej).
Ponadto zawał serca można rozpoznać, gdy się stwierdzi zaburzenia ruchomości ścian komór w nieinwazyjnych badaniach
obrazowych serca i zwiększenie stężenia troponiny we krwi,
nawet jeśli nie ma odpowiednich objawów podmiotowych lub
zmian w EKG. W badaniach obrazowych można ponadto wykryć zagojony lub przebyty zawał serca, jeśli w mięśniu sercowym chorego na chorobę wieńcową stwierdza się bliznę.
W poprzedniej definicji zawału serca kontrowersje budziła
sytuacja zwiększonego stężenia troponiny we krwi po przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention – PCI). Podobnie pierwszy dokument nie zawierał również
kryteriów rozpoznania zawału serca po operacji pomostowania
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
aortalno-wieńcowego. W zaktualizowanej definicji znalazły
się uzgodnione zalecenia dotyczące obu tych sytuacji. W przypadku PCI stężenie troponiny we krwi powinno 3-krotnie
przekraczać górną granicę normy, aby można było rozpoznać
zawał serca. Po operacji na naczyniach wieńcowych górna
granica normy stężenia troponiny we krwi musi być przekroczona 5-krotnie. Jeśli stężenie troponiny jest zwiększone, ale
nie przekracza uzgodnionego progu, to się rozpoznaje „uszkodzenie mięśnia sercowego związane z zabiegiem rewaskularyzacyjnym”, a nie zawał serca. Trzeba podkreślić, że definicje zawałów związanych z zabiegami rewaskularyzacyjnymi
są rezultatem uzgodnień pomiędzy członkami grupy roboczej
poczynionych na podstawie najlepszych danych naukowych
dostępnych w czasie tworzenia wytycznych. Prawdopodobnie
przyszłe badania spowodują zmianę stężeń troponiny zalecanych jako kryteria rozpoznania zawału serca związanego z zabiegiem na naczyniach wieńcowych.
Zaktualizowana definicja ma szereg implikacji społecznych
i epidemiologicznych, podobnych do obserwowanych po opublikowaniu pierwszej wersji. Jako że nowa definicja zawału
serca obejmuje stosowanie bardziej czułych i swoistych markerów biologicznych martwicy mięśnia sercowego niż dotychczas
wykorzystywane, to zapadalność na świeży zawał serca i chorobowość zwiększą się kosztem innej kategorii diagnostycznej
– niestabilnej dławicy piersiowej. Mogłoby to spowodować niemałe zdziwienie studentów epidemiologii. Rzeczywiście trudno
będzie porównywać obecne i przyszłe statystyki zdrowotne dotyczące zawału serca z danymi pochodzącymi z wcześniejszych
czasów. Dlatego konieczne jest, aby w pewnej liczbie ośrodków
klinicznych oznaczano zarówno nowe markery biologiczne, jak
i tradycyjne enzymy (CKMB) oraz używano starszych definicji
zawału serca, aby można było ocenić wielkość zmiany spowodowanej wprowadzeniem oznaczania nowych biomarkerów.
Zmiana kryteriów rozpoznawania zawału serc­a będzie też
miała istotny wpływ na poszczególnych pacjentów oraz na całe
społeczeństwo. Na przykład chory, któremu by dawniej powiedziano, że miał epizod niestabilnej dławicy piersiowej, może
obecnie usłyszeć, że przebył zawał serca, choć mały. Wpłynie
to na statystyki zdrowotne, kalkulacje ubezpieczeniowe, ubieganie się o świadczenia z tytułu niesprawności i tak dalej. Potrzeba zorganizowanych wysiłków edukacyjnych skierowanych
do lekarzy, statystyków zajmujących się zdrowiem publicznym,
naukowców prowadzących badania kliniczne i do całego społeczeństwa, aby poinformować wszystkie zainteresowane grupy
o nowej definicji zawału serca i jej implikacjach.
PIŚMIENNICTWO
1. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined –
a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American
College of Cardiology/Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur
Heart J. 2000; 21: 1502-1513; J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 959-969.
2. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for
the Redefinition of Myocardial Infarction: Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007; 28: 2525-2538; Circulation. 2007; 116: 2634-2653; J Am
Coll Cardiol. 2007; 50: 2173-2195.
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)