uproszczona oferta realizacji zadania publicznego

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach
oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając
prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej,
do którego adresowana jest oferta
Prezydent Miasta Koszalina
Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie
2. Tryb, w którym złożono ofertę
3. Rodzaj zadania publicznego1)
Ochrona i promocja zdrowia
Punkt Konsultacyjno-Diagnostyczny
HIV/AIDS
4. Tytuł zadania publicznego
5. Termin realizacji zadania publicznego2)
Data
rozpoczęcia
2 czerwca 2016 r.
Data
zakończenia
30 sierpnia 2016 r.
II. Dane oferenta (-ów)
1. Nazwa oferenta (-ów), forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, adres siedziby oraz
adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby)
Stowarzyszenie Profilaktyki i Terapii „Młodzi – Młodym”, stowarzyszenie, KRS 0000051371
75 – 612 Koszalin, ul. Zwycięstwa 168
tel.: 94/3403522; 511 325 712, faks: 94/3403522
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w
tym dane osób upoważnionych do
składania wyjaśnień dotyczących oferty (np.
numer telefonu, adres poczty elektronicznej,
numer faksu, adres strony internetowej)
e-mail: [email protected]
http:// www.mlodzi-mlodym.koszalin.pl
Osoba upoważniona do składania wyjaśnień dot. oferty:
Wioletta Korgiel, tel. 669 990 275, e-mail: [email protected]
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego
1. Opis zadania publicznego proponowanego do realizacji wraz ze wskazaniem, w szczególności celu, miejsca jego
realizacji, grup odbiorców zadania oraz przewidywanego do wykorzystania wkładu osobowego lub rzeczowego
Zadanie polega na prowadzeniu Punktu Konsultacyjno-Diagnostycznego (PKD) w Koszalinie. W punkcie tym
wykonywane są
anonimowo i
bezpłatnie
badania w
celu wykrycia
zakażenia
HIV, połączone
z poradnictwem okołotestowym. Jest to zadanie z zakresu profilaktyki HIV/AIDS - PROGRAMY SKIEROWANE DO
POPULACJI O ZWIĘKSZONYM POZIOMIE RYZYKOWNYCH ZACHOWAŃ, wynikające z Krajowego Programu
Zapobiegania Zakażeniom HIV i Zwalczania AIDS na lata 2012-2016, które wpisuje się w MIEJSKI PROGRAM
PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII na lata 2015 – 2018.
PKD w Koszalinie działa od 18 kwietnia 2016 r. i jest współfinansowany przez Krajowe Centrum ds. AIDS.
1)
Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie.
2)
Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.
1
Punkt otwarty jest raz w tygodniu przez 3 godziny w Zakładzie Opieki Zdrowotnej Medical Beta, z którym
współpracowaliśmy już podczas Dnia Testowania w kierunku HIV w grudniu 2015r.
ZOZ Medical Beta udostępnia nam lokal przy ul. H. Modrzejewskiej 4 zgodny ze Standardami
obowiązującymi w PKD i zapewnia korzystanie z :
•
poczekalni,
•
pomieszczenia, w którym prowadzone jest poradnictwo,
•
pomieszczenia, w którym jest pobierana krew,
•
pomieszczenia sanitarno – higienicznego,
oraz gwarantuje:
•
pobranie materiału biologicznego (krwi) przez wykwalifikowany personel medyczny, wykonanie testu
przesiewowego na obecność wirusa HIV (na testach zakupionych i dostarczonych przez KC ds AIDS),
•
wysłanie materiału do laboratorium wykonującego testy potwierdzenia w przypadku wyniku dodatniego
zgodnie z procedurami.
Głównym celem zadania jest ułatwienie mieszkańcom Koszalina i okolic dostępu do darmowych i
anonimowych testów w kierunku HIV oraz dostarczeniu rzetelnej wiedzy i porady, je żeli chodzi o ryzyko
zakażenia HIV i sposoby zmniejszaj ące ryzyko zakażenia, a w skali ogólnokrajowej ograniczenie
rozprzestrzeniania się wirusa HIV.
Oferta Punktu adresowana jest do wszystkich osób, które dobrowolnie zgłoszą się do Punktu Konsultacyjno Diagnostycznego i, które chcą wykonać test w kierunku wirusa HIV, a w szczególności do osób
podejmujących zachowania ryzykowne.
W realizacji zadania przewidujemy wykorzystanie wkładu osobowego:
dyżury w telefonie zaufania
świadczone przez wolontariuszy.
2. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego
W rezultacie realizacji zadania zakłada się:
•
wzrost liczby osób testujących się,
•
podjęcie decyzji o leczeniu przez osoby zakażone wirusem HIV,
•
poszerzenie wiedzy mieszkańców Koszalina i okolic na temat zachowań ryzykownych,
•
prewencję ryzykownych zachowań wśród młodzieży i osób dorosłych.
IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego (w przypadku większej liczby kosztów
istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)
Rodzaj kosztu
Koszt całkowity
(zł)
do poniesienia
z wnioskowanej
dotacji3)
(zł)
do poniesienia
ze środków
finansowych
własnych, środków
pochodzących z
innych źródeł,
wkładu osobowego
4)
lub rzeczowego (zł)
Lp.
1.
Zakup testów w kierunku HIV
835
835
0
2.
Dyżury w telefonie zaufania
780
390
390
3)
4)
Wartość kosztów ogółem do poniesienia z dotacji nie może przekroczyć 10 000 zł.
W przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
2
3.
Koszty administracyjno – biurowe
300
300
0
4.
Koordynacja projektu
240
0
240
5.
Obsługa księgowa projektu
200
200
0
6.
Użytkowanie pomieszczeń ZOZ Medical Beta
2975
2975
0
7.
Promocja zadania (materiały informacyjno –
promocyjne, założenie i aktualizacja strony
internetowej, itp.)
300
300
0
5630
5000
630
Koszty ogółem:
Oświadczam(-y), że:
1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta;
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* świadczeń pieniężnych od adresatów zadania;
3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
4) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych;
5) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne.
.............................................................. ...
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
oferenta)
Data ........................................................
Załącznik:
W przypadku gdy oferent nie jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym – potwierdzona za zgodność
z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji.
3