Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Instrumentu
Sąsiedztwa i Partnerstwa w ramach Programu Współpracy Transgranicznej
Polska – Białoruś – Ukraina 2007-2013
Unia Europejka
Załącznik nr 2 do Zaproszenia
…………….………….…………………………
(pieczęć firmowa)
ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM
poprzedzającym wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
na
zakup, dostawę wraz z montażem sprzętu i aparatury medycznej na potrzeby Szpitala Wojewódzkiego im. dr. Ludwika
Rydygiera w Suwałkach w ramach projektu: ”Rozwój współpracy instytucji medycznych Białorusi i Polski w celu podniesienia
jakości diagnostyki onkologicznej oraz organizacji pomocy w nagłych przypadkach”.
I. DANE UCZESTNIKA DIALOGU*
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i adres)
Tel.: …………………………………………………………………………………
Fax: …………………………………….........................
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
II. KONTAKT
………………………………………………………………………………………………..........................................................................................
(imię i nazwisko)
Tel.: …………………………………………………………………………………..
Fax: …………………………………….........................
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. WARUNKI UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM
W odpowiedzi na zaproszenie do udziału w dialogu technicznym, informuję iż zapoznałem się z warunkami i zasadami dialogu
technicznego, o których mowa w części IV pkt. 1 w ww. Zaproszeniu.
IV. INNE INFORMACJE - PROPOZYCJE
1.
Proponowany sprzęt i aparatura medyczna, ucyfrowienie sprzętu stanowiącego wyposażenie Zakładu Diagnostyki
Obrazowej
SZW
im.
dr.
Ludwika
Rydygiera
w
Suwałkach:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
2. Rozwiązania techniczne proponowanego sprzętu i aparatury medycznej, ucyfrowienia sprzętu stanowiącego wyposażenie
Zakładu Diagnostyki Obrazowej SZW im. dr. Ludwika Rydygiera w Suwałkach: …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….......................................................................................
3.
Stosowane
rozwiązania
będące
przedmiotem
zamówienia
..…………………......................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….......................................................................................
5.
Finansowanie
zakupu
–
opłata
jednorazowa
czy
też
opłaty
częściowe:
………………………………………………………………………………………………….......................................................................................
6. Oszacowania łącznych kosztów przedsięwzięcia: ……………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………….......................................................................................
7. Wymagany
czas
na realizację przedmiotu zamówienia, w
tym
szczegółowy
harmonogram
rzeczowo-finansowy:
…………………………………………………………………………...............................................................................................................
8. Uwagi do wstępnego opisu przedmiotu zamówienia na zakup dostawę wraz z montażem sprzętu i aparatury medycznej na
potrzeby Szpitala Wojewódzkiego im. dr. Ludwika Rydygiera w Suwałkach w ramach projektu: ”Rozwój współpracy instytucji
medycznych Białorusi i Polski w celu podniesienia jakości diagnostyki onkologicznej oraz organizacji pomocy w nagłych
przypadkach”. (załącznik nr 1 do Zaproszenia do udziału w dialogu technicznym):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………...
9. Przedstawienie harmonogramu przedsięwzięcia, który obejmuje m. in. czas wdrożenia, testy akceptacyjne, harmonogram
szkoleń: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………...
10. Sposób wdrożenia: całościowe czy etapowe: ………………………………………………………………………………………..…………...
11. Przedstawienie propozycji warunków udziału w postępowaniu w zakresie
a)
posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich
posiadania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………...
b)
posiadania wiedzy i doświadczenia: ……………………………………………………………………………………………..……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………...
c)
dysponowania
odpowiednim
potencjałem
technicznym
oraz
osobami
zdolnymi
do wykonania zamówienia (np. liczebność zespołu wdrożeniowego; wiedza, kwalifikacje oraz doświadczenie członków tego
zespołu): …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….......................................................................................
d) sytuacji ekonomicznej i finansowej: ……………………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………...
12. Wymagania sprzętowe dla oferowanej aparatury medycznej i ucyfrowienia sprzętu stanowiącego wyposażenie Zakładu
Diagnostyki Obrazowej SZW im. dr. Ludwika Rydygiera w Suwałkach : …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...
13. Gotowość Wykonawcy do wprowadzania zmian w ucyfrowieniu sprzętu stanowiącego wyposażenie Zakładu Diagnostyki
Obrazowej
SZW
im.
dr.
Ludwika
Rydygiera
w
Suwałkach
po
zakończeniu
projektu
wdrożenia:
………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
14. Ilość/liczba podmiotów mogących świadczyć usługi wsparcia technicznego dla zakupionego sprzętu i aparatury medycznej
oraz
ucyfrowienia
RTG
po
zakończeniu
projektu
wdrożenia
(wskazanie
przykładowych
podmiotów):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
17.
Proponowany
opis
kryteriów
oceny
ofert
wraz
z
podaniem
znaczenia
tych
kryteriów
i sposobu oceny ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…...………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…...
V. ZGODA NA WYKORZYSTANIE PRZEKAZANYCH INFORMACJI
Wyrażam zgodę na wykorzystanie przekazanych informacji do przygotowania dokumentacji przetargowej, w tym opisu
przedmiotu zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia i warunków umowy.
VI. TERMIN I MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKÓW O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM
Wnioski o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym należy składać do dnia 23/01/2014r do godz. 12.00, po rozpatrzeniu
otrzymanych wniosków Zapraszający wyśle do wybranych Wnioskodawców zaproszenia o planowanym spotkaniu.
Dialog techniczny prowadzony będzie w siedzibie Szpitala Wojewódzkiego im. dr. Ludwika Rydygiera w Suwałkach odrębnie z
każdym podmiotem zaproszonym do dialogu.
…………….………….…………………………
(data i podpis)