ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI

Rozdział
16
Walentyna Mazurkiewicz, Tomasz F. Mroczkowski,
Sławomir Majewski, Andrzej Piasek, Andrzej Lipniacki
ZESPÓŁ NABYTEGO
UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI
Acquired immunodeficiency
syndrome – AIDS
Walentyna Mazurkiewicz,
Tomasz F. Mroczkowski,
Sławomir Majewski
Zespół nabytego upośledzenia odporności znany
jest powszechnie w Polsce jako AIDS. Wywołuje
go ludzki wirus upośledzenia odporności – HIV
(human immunodeficiency virus) typ 1 lub 2. Najbardziej charakterystycznymi cechami zespołu
są zaburzenia immunologiczne będące wynikiem stopniowego spadku liczby limfocytów CD4
we krwi obwodowej oraz poważne upośledzenie
ich funkcji. Pod względem klinicznym zespół charakteryzuje się występowaniem licznych zakażeń
oportunistycznych, rozwojem nowotworów, zaburzeniami neurologicznymi i psychicznymi oraz
postępującym wyniszczeniem organizmu. Towarzyszą mu często choroby skóry i błon śluzowych
o nietypowym przebiegu.
Epidemiologia
Pierwszych pacjentów z AIDS opisano
w 1981 r. w USA, chociaż podobne kliniczne przypadki znane są z wcześniejszych doniesień. Od
tego czasu zakażenia HIV zarejestrowano w ponad 100 krajach świata, a liczba osób zakażonych
HIV na świecie wynosiła w 2112 r. 34 miliony.
Poważnym i nierozwiązanym dotychczas
problemem jest duża liczba chorych, którzy nie
wiedzą o swojej chorobie. Uważa się, że w Stanach Zjednoczonych około 20% zakażonych nie
zdaje sobie z tego sprawy, a w niektórych krajach
Trzeciego Świata odsetek ten może sięgać nawet
50%. Innym obserwowanym od pewnego czasu
zjawiskiem jest starzejąca się populacja chorych
na AIDS, które jest między innymi wynikiem
stosowania coraz skuteczniejszych leków przedłużających życie chorych. Nową cechą pandemii
AIDS jest wzrastająca liczba kobiet, które stanowią obecnie połowę wszystkich osób zakażonych
HIV.
W pierwszych latach pandemii dominowały
zakażenia wśród homo- i biseksualistów. Osoby
te stanowią w dalszym ciągu największą grupę
zakażonych HIV w Ameryce Północnej, Europie
Zachodniej, w Ameryce Łacińskiej i Australii.
W Polsce, począwszy od 1988 r., mamy do czynienia ze stale wysoką liczbą zakażeń osób uzależnionych od dożylnie wstrzykiwanych narkotyków. Stanowią one obecnie ponad 50% wszystkich
zakażonych HIV w naszym kraju. W ostatnich
253
Walentyna Mazurkiewicz, Tomasz F. Mroczkowski, Sławomir Majewski, Andrzej Piasek, Andrzej Lipniacki
latach, podobnie jak w innych krajach, wzrasta
liczba zakażeń HIV przenoszonych drogą kontaktów heteroseksualnych, przy czym znaczna ich
część dotyczy partnerów uzależnionych od dożylnie wstrzykiwanych narkotyków. Według rejestru
Państwowego Instytutu Higieny do końca 2004 r.
zakażenie HIV stwierdzono ogółem u 9151 osób,
AIDS rozpoznano u 1567 osób, zmarło 735 pacjentów. Wśród zakażonych przeważały osoby
uzależnione od środków odurzających stosowanych dożylnie (5164 osoby). Należy podkreślić, że
w ciągu ostatnich lat zmniejsza się odsetek osób
uzależnionych od środków odurzających wśród
osób zakażonych HIV, wzrasta natomiast odsetek
osób z HIV/AIDS, które zaraziły się drogą ryzykownych kontaktów płciowych. Lawinowo rośnie
liczba zakażeń HIV w Rosji oraz krajach byłego
ZSRR. Podobnie jak w Polsce największy odsetek
zachorowań obserwuje się wśród osób uzależnionych od dożylnie wstrzykiwanych narkotyków.
Liczbę osób zakażonych HIV i chorych na
AIDS oraz zgonów z tego powodu w Polsce w latach 1985-2004 według grup ryzyka zilustrowano
w tabeli 16.1.
Drogi szerzenia się
zakażeń HIV
Zakażenie HIV może nastąpić:
drogą płciową, zarówno podczas stosunku
homo-, jak i heteroseksualnego,
przez krew, podczas przetaczania krwi lub
produktów krwiopochodnych, a głównie na
skutek wielokrotnego użytkowania zanieczyszczonych krwią igieł lub strzykawek, czasem innego sprzętu medycznego,
w czasie ciąży lub porodu (zakażenie pionowe
lub okołoporodowe).
ZAKAŻENIA DROGĄ PŁCIOWĄ
Stosunki płciowe, niezależnie od ich formy, są najczęstszą przyczyną zakażenia HIV. W początkowej fazie pandemii, kiedy zakażenia HIV w Ameryce i Europie Zachodniej stwierdzano przede
wszystkim u homoseksualistów i biseksualistów,
254
stosunki homoseksualne były podstawową formą
przenoszenia się HIV. Jednakże w ciągu ostatnich dziesięciu lat sytuacja zmieniła się i obecnie
najszybszy przyrost zakażeń HIV związany jest
z przenoszeniem się wirusa na drodze stosunków
heteroseksualnych. Wydaje się, że spośród stosunków płciowych najbardziej zakaźne są bierne
kontakty analne. Zakażeniu tą drogą sprzyjają
kruchość jednowarstwowego nabłonka odbytu
i związana z tym łatwość powstawania mikrourazów, obecność w spermie zakażonych limfocytów,
które mają bezpośredni kontakt z komórkami
dendrytycznymi znajdującymi się w błonie śluzowej odbytnicy, obecność cząstek wirusa w płynie
nasiennym oraz obecność czynników hamujących
odporność miejscową, m.in. czynnika XIII i prostaglandyn. Podczas stosunków analnych zakażeniu może ulec nie tylko partner bierny (receptywny), ale także partner aktywny (patrz tab. 15.1).
Do zakażenia HIV może dojść także przez
kontakty orogenitalne. Mimo stwierdzenia obecności HIV w ślinie osób zakażonych wydaje się,
że najbardziej istotnym czynnikiem przenoszenia
wirusa podczas stosunków oralnych są cząsteczki
wirusa obecne w spermie.
Zakażeniu kobiet sprzyja obecność w obrębie nabłonka i szyjki macicy komórek dendrytycznych oraz dojrzałych komórek Langerhansa.
Ryzyko zakażenia w obie strony wzrasta u kobiet,
u których występują stany zapalne narządów
rodnych, a zwłaszcza infekcje wywołujące nadżerki lub owrzodzenia narządów płciowych. Ma
to miejsce w przypadku zakażenia wywołanego
wirusem opryszczki, w przypadku kiły lub wrzodu miękkiego. Obecność innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak rzeżączka czy
zakażenie chlamydialne, także zwiększa ryzyko
zakażenia HIV. Ze względu na kontakt z krwią
stosunki płciowe podczas miesiączki mogą być
bardziej ryzykowne dla niezakażonego partnera.
ZAKAŻENIA PRZEZ KREW
Zakażenia przez krew stanowią drugą co do częstości grupę zakażeń HIV, chociaż w wielu krajach,
w tym także w Polsce, jest to dominujący sposób
szerzenia się infekcji. Przetaczanie zakażonej krwi
lub produktów krwiopochodnych, dość częste
na początku pandemii, stanowi teraz rzadkość.
Rozdział 16 – Zespół nabytego upośledzenia odporności
TABELA 16.1.
Epidemiologia zakażeń HIV i AIDS w Polsce wg
rejestru Państwowego Zakładu Higieny (lata
1985-2004)
Zakażeni HIV
Homoseksualiści
Narkomani*
Prostytutki
Biorcy krwi – poza chorymi na hemofilię
Chorzy na hemofilię
Ryzykowne kontakty heteroseksualne
Biseksualiści
Dzieci matek zakażonych HIV
Brak danych
592
5164
26
13
19
382
1
80
2874
Ogółem
9151
Chorzy na AIDS
Homo-/biseksualiści
Narkomani
Biorcy krwi – poza chorymi na hemofilię
Chorzy na hemofilię
Ryzykowne kontakty heteroseksualne
Dzieci matek zakażonych HIV
Brak danych
Ogółem
338
792
2
7
252
38
138
1567
Zgony
Homo-/biseksualiści
Narkomani
Biorcy krwi – poza chorymi na hemofilię
Chorzy na hemofilię
Ryzykowne kontakty heteroseksualne
Dzieci matek zakażonych HIV
Brak danych
189
356
2
4
103
6
75
Ogółem
735
* Osoby wstrzykujące dożylnie środki odurzające.
Dane opracowały dr Wanda Szata i dr Magdalena Rosińska.
Obecnie największą liczbę zakażeń przez kontakt
z zakażoną krwią obserwuje się u narkomanów
przyjmujących dożylne środki odurzające. Do zakażenia dochodzi najczęściej na skutek wielokrotnego używania przez różne osoby zainfekowanych
igieł i strzykawek. Zakażenia w placówkach służby
zdrowia spowodowane używaniem niewyjałowionego sprzętu medycznego lub na skutek przeszczepiania tkanek lub narządów ze względu na
stosowaną obecnie profilaktykę zdarzają się raczej
rzadko.
W Polsce, podobnie jak w innych krajach
uprzemysłowionych, wszystkie próbki krwi do
przetaczań badane są na obecność przeciwciał
anty-HIV. Istnieje jednak niebezpieczeństwo zakażenia krwią pobraną w okresie tzw. okienka
serologicznego (4-6 tygodni po zakażeniu), kiedy
we krwi obwodowej nie ma jeszcze przeciwciał
mimo obecności w niej HIV. Aby uniknąć niebezpieczeństwa zakażenia HIV, nie pobiera się krwi
do przetaczań od osób z grupy zwiększonego ryzyka (patrz „Ochrona biorców krwi i narządów”).
Przed kilku laty istniało jeszcze niebezpieczeństwo zakażenia osób chorych na hemofilię
w wyniku leczenia czynnikami krzepnięcia. Podgrzewanie czynników krzepnięcia w czasie ich
produkcji oraz poddanie ich działaniu detergentów sprawiły, że są one obecnie prawie całkowicie
bezpieczne.
ZAKAŻENIA PŁODU W CZASIE
CIĄŻY LUB PORODU
Istnieją trzy drogi zakażenia płodu przez matkę:
przez łożysko (zakażenie wewnątrzmaciczne),
w czasie porodu, w wyniku kontaktu z krwią
lub wydzielinami chorej matki,
na skutek karmienia piersią.
Rocznie na świecie około 600 000 dzieci ulega zakażeniu HIV, z czego ponad 90% w wyniku
zakażenia odmatczynego. Ryzyko przeniesienia
HIV od matki do płodu, w przypadku gdy kobieta nie jest objęta specjalistyczną opieką medyczną, wynosi około 25%, natomiast przy zastosowaniu profilaktycznej terapii antyretrowirusowej, ukończenia ciąży drogą selektywnego cięcia
cesarskiego i wprowadzenia zakazu karmienia
piersią – poniżej 2%. Najczęściej dziecko ulega
zakażeniu w ostatnim trymestrze ciąży i podczas
porodu. Ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego
zwiększa się wraz ze spadkiem liczby limfocytów
CD4+ oraz zwiększoną wiremią. Przedłużający
się czas odpływania płynu owodniowego oraz
powikłania okołoporodowe również zwiększają ryzyko zakażenia dziecka. Karmienie piersią przez 3 miesiące zwiększa ryzyko zakażenia
o około 10-15% i aż o 55%, gdy okres karmienia
przedłuża się do 6 miesięcy.
255