rak płuca

2013-10-15
„Nowotwory klatki piersiowej- praktyczny przewodnik
RAK PŁUCA
dla lekarzy”
pod red. Jacka Jassema i Macieja Krzakowskiego
ViaMedica 2013
Onkologia w praktyce klinicznej. Zalecenia
postępowania diagnostyczno-teraputycznego w
nowotworach złośliwych 2013rok” Tom I
Interna Szczeklika 2013
Problemy kliniczne:
Pierwotny rak płuca (RP)
jest nowotworem
zośliwym wywodzącym się
z komórek nabłonkowych.
Epidemiologia
najczęstszy nowotwór złośliwy u
mężczynzn (25% zachorowań i 30%
zgonów) - tendencja spadkowa (ok.
2,2%/rok
u kobiet 8% i 13% - umieralność
wzrasta 2,6%/rok
wzrost zachorowań
późne wykrywanie
brak skutecznych badań
skriningowych
złe wyniki leczeniaa
Epidemiologia
grupa ryzyka: >40 r. ż., palacze tytoniu,
szczególnie mężczyźni
późne wykrywanie - w momencie
rozpoznania u ok. 20% charakter
ograniczony, u 25% przerzuty do węzłów
chłonnych regionalnych, u 55% przerzuty
odległe
14% (11%) przeżywa 5 lat
1
2013-10-15
Czynniki ryzyka:
Czynniki ryzyka:
palenie papierosów (92% u
mężczyzn i 68% u kobiet)
sposób odżywiania się
czynniki środowiskowe:
- kancerogeny (azbest, węglowodory
aromatyczne, nikiel, chrom, arsen,
metale radioaktywne i produkty ich
rozpadu )
- promieniowanie radonowe
Patologia
Klasyfikacja morfologiczna raka płuca
(wg WHO - 2009) z modyfikacją IASLC dla raka
gruczołowego (2011)
1. Rak płaskonabłonkowy - ok. 30% guzów
2. Rak drobnokomórkowy - ok.
ok. 15%
15% guzów
3. Rak gruczołowy - ok. 40% guzów
4. Rak wielkokomórkowy (carcinoma macrocellulare
macrocellulare)) 10%
5. Rak gruczolakowogruczolakowo-płaskonabłonkowy
Patologia
4 główne typy (jw) stanowią ok.95%
wszystkich raków płuca
typy histologiczne różnią się złośliwością,
przebiegiem, reakcją na leczenie i
rokowaniem
w trakcie oceny histologicznej określa się
stopień zróżnicowania histologicznego RP
(Gx-G4)
Czynniki genetyczne:
uwrażliwienie na czynniki kancerogenne
środowiskowe
- defekty struktury genów i ich ekspresji na
poziomach DNA, RNA i białek komórkowych
-
POChP
Idiopatyczne włóknienie płuc,
płuc, pylica
Patologia c.d
6. Raki pleomorficzne z różnicowaniem
rzekomomięsakowym, elementami mięsaka
wrzecionowato-komórkowego lub
olbrzymiokomórkowego
7. Rakowiak
8. Raki z gruczołów typu śliniakowego
9. Raki niesklasyfikowane
Potwierdzenie komórkowe
Cytologia: plwocin
Cytologia
plwocinaa, płyn opłucnowy
opłucnowy, popłuczyny
popłuczyny
oskrzelowee, wymaz szczoteczkowy
oskrzelow
szczoteczkowy
Histopatologia:
Histopatologia:
- Fiberobronchoskopi
Fiberobronchoskopiaa /EBUS/EUS/ (wycinek
błony śluzowej
śluzowej,, węzła chłonnego,
chłonnego, miąższu płuca
- biopsja przezoskrzelowa)
przezoskrzelowa)
- biopsj
biopsjaa przezklatkowa
przezklatkowa
2
2013-10-15
Potwierdzenie komórkowe
Histopatologia:
- biopsja opłucnej, ogniska przerzutowego,
usuniętego węzła chłonnego
- mediastinoskopia
- VAT (wideotorakoskopia)
- torakotomia zwiadowcza
Rak drobnokomórkowy (DRP)
najbardziej złośliwy rak płuca
dynamiczny przebieg naturalny
czas podwojenia masy guza ok. 30 dni
centralny wzrost – ucisk zewnątrzoskrzelowy
szybko przerzuty
„neuroendokrynny”
wczesny rozsiew krwiopochodny
z wyboru to chemioterapia lub chemioradioterapia
Rak płaskonabłonkowy
ściśle związany z paleniem tytoniu
przeważnie w oskrzelu głównym,
płatowym lub segmentowym
tendencjaa do rozpadu guza i tworzenia
tendencj
jamy
wolny
woln
y wzrost i późne przerzuty odległe
Kliniczny podział raka płuca
rak drobnokomórkowy (DRP)
rak niedrobnokomórkowy (NDRP)
Rak niedrobnokomórkowy
(NDRP)
grupa raków (adenocarcinoma,
planoepitheliale oraz macrocellulare)
mniejsza złośliwość
wolniejszy wzrost
później przerzuty regionalne i odległe
z wyboru resekcja zmiany
Gruczolakorak
najczęstszy u kobiet i u niepalących
związek z chorobami płuc (włóknienie,
bliznowate zmiany tkanki płucnej, może
występować w pęcherzach rozedmowych
czy jamach płucnych)
obwodowy wzrost
szybko przerzuty odległe
częste zajęcie opłucnej z płynem
3
2013-10-15
Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy
-dawny (ca. in situ, atypowy
rozrost pęcherzykowy)
podtyp histologiczny adenocarcinoma
wzrost o typie pojedynczego guza lub
tapetujący
może imitować śródmiąższowe zapalenie
płuc
Szerzenie się raka płuca
naciekanie miejscowe (do miąższu
płucnego,
śródpiersia,
przepony,
opłucnej, ściany klatki piersiowej
przerzuty drogą limfatyczną
przerzuty drogą krwionośną (wątroba,
mózg, kości, nadnercza, tkanka
podskórna, szpik kostny)
Objawy wywołane przez guz
pierwotny
DIAGNOSTYKA RAKA
PŁUCA
Objawy wywołane przez guz
pierwotny
Wzrost obwodowy:
- ból – najczęściej objaw późny
- kaszel
- duszność
- obraz ropnia
Wzrost centralny:
- kaszel
- podwyższona ciepłota ciała
- nawracające infekcje płucne, szczególnie
w tym samym miejscu
- duszność
- stridor
- krwioplucie
Objawy zależne od
regionalnego szerzenia się
chrypka
zespół żyły głównej górnej
trudności w przełykaniu
ucisk na tchawicę
jednostronne uniesienie przepony
4
2013-10-15
Objawy zależne od
regionalnego szerzenia się
zesp. Hornera
zesp. Pancoasta
tamponada serca, zaburzenia rytmu
zajęcie węzłów chłonnych płucnych z
niedotlenieniem i dusznością
wysięk opłucnowy
Zespół żyły
głównej górnej
Objawy zależne od przerzutów
odległych
najczęściej bóle
zaburzenia neurologiczne
objawy dyspeptyczne
złamania patologiczne
Zespoły paraneoplastyczne
objawy ogólne (30% chorych)
inne zespoły paraneoplastyczne:
- endokrynologiczne (12% chorych)
- neurologiczne
- hematologiczne (1- 8% chorych)
- skórne (< 1%chorych)
- zespół miasteniczny,
- osteoartropatia przerostowa
5
2013-10-15
Najczęstsze objawy kliniczne
raka płuca - miejscowe
kaszel
duszność
ból w klatce piersiowej
krwioplucie
>45-75%
30-50%
25-50%
19-29%
Badanie przedmiotowe
szczegółowe badanie układu
oddechowego
ocena węzłów chłonnych
badanie wątroby
objawy zespołu żyły głównej górnej
Najczęstsze objawy kliniczne
raka płuca - ogólne
spadek masy ciała
osłabienie
Badanie przedmiotowe
objawy płynu w worku osierdziowym i
naciekania mięśnia serca
obecność objawów neurologicznych
zmiany skórne o charakterze guzów
przerzutowych
bolesność uciskowa kości
Diagnostyka radiologiczna
A
Zdjęcie radiologiczne klatki
piersiowej należy wykonywać w
dwóch rzutach tylnotylno-przednim i
bocznym
1
B
2
D
4
C
A. guz Pancoasta
B. guz obwodowy
C. rozrost śródpęcherzykowy
D. guz centralnie położony
3
1. rozedma
2. niedodma
3. wysięk opłucnowy
4. rozstrzenie oskrzeli
6
2013-10-15
7
2013-10-15
8
2013-10-15
Ocena stopnia zaawansowania
klinicznego raka płuca
Dwa elementy:
1. anatomiczne - ocena lokalizacji i
rozległości procesu chorobowego
2. fizjologiczne - ocena stanu pacjenta i
możliwości poddania go agresywnemu
leczeniu przeciwnowotworowemu
Ocena zaawansowania
wywiad i badanie przedmiotowe
ocena stanu ogólnego chorego wg skali ECOG
WHO
ciężar ciała
fiberobronchoskopia z pobraniem materiału
TK
PET
MR głowy
System klinicznej oceny
stopnia zaawansowania DRP
wg VALCSG
(VA Lung Cancer Study Group) 1987r
postać ograniczona (LD) ok. 30%
postać rozległa (ED) ok. 70%
Ocena zaawansowania
scyntygrafia kości
Rtg kości przy podejrzanych ogniskach
stwierdzonych w scyntygrafii kości
obustronna trepanobiopsja i biopsja
aspiracyjna szpiku z talerzy biodrowych w
DRP
Postać ograniczona
ograniczona do jednej części klatki piersiowej
z wysiękiem po stronie guza
zajętee węzł
zajęt
węzły
y chłonne
chłonne wnęki płucnej,
śródpiersia lub nadobojczykowymi (jedno lub
obustronnie)
wysięk w jamie opłucnowej po stronie guza
zespół
zespół żyły głównej górnej
9
2013-10-15
Postać rozległa
Wszystkie zmiany nie mieszczące
się w definicji zmian ograniczonych.
ograniczonych.
TNM
Rak utajony
TxN0M0
Stopień 0
TisN0M0
Stopień IA
T1aN0M0, T1bN0M0
Stopień IB
T2aN0M0
Stopień IIA
T1aN1M0, T1bN1M0, T2aN1M0, T2bN0M0
Stopień IIB
T2bN1M0, T3N0M0
Stopień IIIA
T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0,
T4N0M0; T4N1M0
Stopień IIIB T4N2M0; każde TN3M0,
Stopień IV
każde M1a lub M1b
Skala oceny sprawności chorego
(PS) wg Zubroda-ECOG-WHO
3 - przebywa w łóżku więcej niż 50% czasu
dziennego, zdolny do wykonywania
czynności osobistych w stopniu
ograniczonym
4 - nie opuszcza łóżka, wymaga stałej opieki i
pielęgnacji
5 - zgon
System TNM klinicznej oceny
stopnia zaawansowania NDRP
wg. International System for
Staging Lung Cancer (2009r.)
T – umiejscowienie guza pierwotnego i jego
rozległość
N – przerzuty w węzłach chłonnych
M – przerzuty odległe
Skala oceny sprawności chorego
(PS) wg ECOG-WHO
0 - aktywność normalna, wykonywanie
wszystkich czynności bez ograniczeń
1 - objawy choroby, chory chodzący, zdolny
do lekkiej pracy
2 - chory przebywa poza łóżkiem ponad 50%
czasu dziennego, zdolny do wykonywania
czynności osobistych, niezdolny do pracy
Czynniki prognostyczne w raku
płuca
wstępne zaawansowanie = rozległość procesu
nowotworowego
stan sprawności chorego (PS)
utrata masy ciała (gorzej, gdy>10% w ciągu 3
miesięcy)
wiek > 60 r. ż.
płeć (gorzej mężczyźni )
10
2013-10-15
Czynniki prognostyczne w raku
płuca
wartości wskaźników biochemicznych
*< Hb, Na, Cl, płytek krwi,
*> L, LDH, GGTP, fosfataza zasadowa, CEA,
NSA(SCLC)
Nie wolno rozpoczynać
leczenia chorych na RP bez
diagnozy histologicznej
stopień regresji guza po leczeniu chemicznym lub
/i radioterapii (CR-remisja całkowita, PR remisja
częściowa, S-stabilizacja, P-progresja
Leczenie NDRP
Leczenie NDRP
Zasada generalna- leczenie
operacyjne, jeśli to możliwe
Leczenie NDRP
Stopień IIIB
*skojarzona chemiochemio-radioterapia raczej
równoczasowa (dawka całkowita radioterapii
60
60--65 Gy/T, dawka frakcyjna 1.81.8-2.0Gy
dziennie) z objęciem guza pierwotnego i
węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia
* w szczególnych sytuacjach klinicznych
chemioterapia lub radioterapia radykalna lub
paliatywna (dawka 20Gy w 5 frakcjach lub 30
Gy w 10 frakcjach)
Stopień - I, II, IIIA(bez
IIIA(bez cechy N2)
*operacja
*radioterapia radykalna dla chorych z p/
p/wskazaniami
wskazaniami
ogólnymi lub nie wyrażających zgody na operację
*przedoperacyjna chemioterapia (indukcyjna)
dla stopnia N2 (2
(2--3 cykle chemioterapii)
*w rakach górnego otworu klatki piersiowej
radio/chemioterapia
uzupełniająca pooperacyjna (st. IIII-IIIA
IIIA-- rozpoczęcie do 6
tyg. po zabiegu - 3-4 cykle
pooperacyjna radioterapia - kom.neo w linii cięcia,
niewiarygodna ocena cechy N2
Leczenie NDRP
stopień IV
* BSC= dobra opieka paliatywna
*w wybranych przypadkach chemioterapia
lub radioterapia (paliatywna)
(paliatywna)
11
2013-10-15
Standardowe schematy
chemioterapii NDRP I linii
Cisplatyna + jeden z leków podanych poniżej
- winorelbina
- gemcytabina
- paklitaksel
- docetaksel
- pemetreksed
U wybranych chorych inhibitory kinazy tyrozynowej
Inne możliwości leczenia
NDRP
-
Taxole
-
Bewacizumab
-
badania kliniczne
Max. 4 cykle, z wyjątkiem chorych z dobrą odpowiedzią –
wówczas dodatkowe 2 cykle
Leczenie DRP
Leczenie DRP
Choroba ograniczona (LD)
stan sprawności 0-2 chemio-radioterapia
optymalnie schemat jednoczasowej chemioradioterapii. Stosuje się również inne
sposoby chemio-radioterapii np.
sekwencyjna.
stan sprawności 3-4 chemioterapia
Chemioterapia w leczeniu DRP
Leczenie DRP
Choroba rozsiana (ED) chemioterapia
standardowo 44-6 cykli
chemioterapia wielolekowa
unikać obniżania dawek leków
unikać wydłużania przerw między cyklami
leczenia
częstym następstwem CT granulocytopenia
(500
(500--1500/µ
1500/µl) czy trombocytopenia (<50.000(<50.000100.000/µ
100.000/
µl)
12
2013-10-15
Inne metody leczenia DRP
radioterapia przerzutów do OUN, rdzenia
kręgowego, kości, krwioplucie i obturacja
drzewa oskrzelowego nie reagujące na CT
opieka paliatywna
leczenie dodatkowe objawowe w trakcie CT
i RT
Przeciwwskazania do
radioterapii
stopień sprawności >2
płyn w jamie opłucnowej
czynne zakażenie
ubytek masy ciała > 10% w ciągu ostatnich 3
miesięcy
zmiany nowotworowe w obu płucach
rozpad w obrębie guza
niewydolność krążeniowo-oddechowa nie
poddająca się leczeniu
Wyniki leczenia NDRP
Radioterapia (DRP i NDRP)
* radykalna
* w skojarzeniu z chirurgią i/lub
chemioterapią
* paliatywna lokoregionalna
* paliatywna ognisk przerzutowych w
wybranych umiejscowieniach
Wyniki leczenia DRP
przeżycia dwuletnie u ok. 20-40% w stadium
LD i 10-13% w stadium ED
średni czas przeżycia wzrasta z 2 - 4 miesięcy u
nieleczonych do 12 - 16 miesięcy u leczonych
w stadium ED i 7 – 11 miesięcy w stadium LD
najczęściej zgony z powodu rozsiewu
uogólnionego i wyniszczenia nowotworowego
PROFILAKTYKA
przeżycia 5-letnie sumarycznie wszystkich
chorych wynoszą ok. 13% leczonych
zależne od stopnia zaawansowania choroby i
stanu sprawności chorego oraz sposobu
leczenia; przeżycia 5-letnie: stopień IA 66-84%;
stopień, IB 53-68%, IIA 45%, stopień IIB 36%,
stopień IIIA N2 20-35%, stopień IIIB 13%,
stopień IV 9%
13