Deklaracja członkowska

(pieczęć LGD)
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA DO STOWARZYSZENIA
„Lokalna Grupa Działania – Lider Dolina Strugu”
1. Ja, niżej podpisany/a
…………………………………………………………………………….
urodzony/a dnia ……………………………….
zamieszkały/a w ………………………………….......ul.
…………………………………………………nr………………..PESEL…………………………………
………… seria i nr dowodu osobistego…………………………….. tel. …………………………………
zgłaszam przystąpienie do Stowarzyszenia „Lokalna Grupa Działania – Lider Dolina Strugu”. Jednocześnie
oświadczam, że są mi znane postanowienia statutu Stowarzyszenia. Zobowiązuje się do przestrzegania
tych postanowień wraz z prawomocnymi i podanymi mi do wiadomości zmianami, a także przestrzegania
prawnie podjętych uchwał przez organy Stowarzyszenia.
2. Oświadczam, ze jestem przedstawicielem następującego sektora(zaznaczyć właściwy)
 publicznego (gmina, powiat, uczelnie publiczne, jednostki badawczo-rozwojowe, samodzielne
publiczne zakłady opieki zdrowotnej, państwowe lub samorządowe instytucje kultury oraz państwowe lub
samorządowe osoby prawne);
 społecznego(rolnicy, osoby fizyczne, związki zawodowe, organizacje społeczno-zawodowe rolników,
stowarzyszenia, ruchy obywatelskie, fundacje);

gospodarczego(przedsiębiorcy, rolnicy osoby prowadzące działalność gospodarczą),
Osobą wskazaną do reprezentowania w Stowarzyszeniu jest Pan/i
……………………………………………………………………………………………………
3. Oświadczam, że w świetle Ustawy z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz.
883 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie dla celów związanych z
działalnością Stowarzyszenia moich danych osobowych.
……………, dnia ……………………….
…………… ………………….
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
1. Zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzone za zgodność z oryginałem(dotyczy
tylko osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)
2. Wyciąg z rejestracji w KRS(aktualny odpis potwierdzony za zgodność z oryginałem)
3. Dokument organu właściwego do podejmowania decyzji o przystąpieniu do LGD wraz ze wskazaniem
reprezentanta zgodnie z odpisem KRS (np. uchwała zarządu, uchwała Rady Gminy itp.).
Oświadczenie
Oświadczam, że zamieszkuję/ jestem zameldowany albo prowadzę działalność na terenie objętym Lokalną
Strategią Rozwoju Gmin Doliny Strugu.
Imię i nazwisko
Pełny adres
Podpis czytelny
Data