Wniosek o przyjęcie dziecka do gimnazjum na rok szkolny 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do gimnazjum na rok szkolny
2016/2017
Miasto
Podstawa prawna
art. 6 ust. 1 pkt, 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity z 2004 r. Dz. U. Nr 256 poz. 2572 z późn.
zm.), § 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania
uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz. U. z 2004 r. Nr 26 poz. 232 z późn. zm.)
Termin składania:
Miejsce składania:
wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w gimnazjum wymienionym na liście
na pierwszym miejscu.
WYBRANE PLACÓWKI
Placówka pierwszego wyboru
1.
Placówki kolejnego wyboru
2.
3.
4.
PODSTAWOWE DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Nazwisko:
Numer PESEL:
Imię:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Adres zameldowania dziecka
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I
Telefon:
Adres e-mail:
Nr lokalu:
Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II
Telefon:
Adres e-mail:
KRYTERIA NABORU
Kryteria lokalne
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Laureat konkursu przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim
Zgodnie z art. 20 d ustawy o systemie oświaty laureat konkursu przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim lub
ponadwojewódzkim, przeprowadzonego zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 22 ust. 2 pkt 8, jest
przyjmowany w pierwszej kolejności do publicznego gimnazjum, oddziału dwujęzycznego w publicznym gimnazjum
ogólnodostępnym, oddziału integracyjnego w publicznym gimnazjum ogólnodostępnym.
Laureat lub finalista ogólnopolskiej olimpiady przedmiotowej
Zgodnie z art. 20 d ustawy o systemie oświaty laureat lub finalista ogólnopolskiej olimpiady przedmiotowej,
przeprowadzonej zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 22 ust. 2 pkt 8, jest przyjmowany w pierwszej
kolejności do publicznego gimnazjum, oddziału dwujęzycznego w publicznym gimnazjum ogólnodostępnym, oddziału
integracyjnego w publicznym gimnazjum ogólnodostępnym.
Obwód szkolny
Placówka: ..................................................................., Oddział: ............................... - Obwód szkolny
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dodatkowe potrzeby edukacyjne
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Dziecko będzie korzystać ze stołówki
Jestem zainteresowany aby dziecko uczyło się języków
Pouczenia:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do
wiadomości, że dyrektor placówki może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w
Wydziale Edukacji zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Ponadto przyjmuję do wiadomości że:
- administratorem danych jest
- niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do gimnazjum oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w
celu sprawnego realizowania zadań gminazjum oraz zadań Miasta będącego organem prowadzącym
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem placówki pierwszego wyboru lub placówki, do
której dziecko będzie uczęszczało.
Data wypełnienia wniosku
Podpis rodzica / opiekuna prawnego
Data przyjęcia wniosku przez placówkę