Immunologia ciąży
Transkrypt
Immunologia ciąży
Immunologia ciąży Katarzyna Bednarek Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie Immunologia ciąży Aspekty immunologiczne ciąży fizjologicznej Immunologia nadciśnienia ciążowego Niepłodność Zespół antyfosfolipidowy Choroba hemolityczna płodu i noworodka Małopłytkowość alloimunologiczna Immunologia ciąży fizjologicznej Jajo płodowe – allograft Odrzucanie przeszczepu – 7-111 dni Fizjologiczny czas trwania ciąży – 259-293 dni Odmienność HLA – masa, implantacja, poronienie, kosmówczak Implantacja – zanikanie mukopolisacharydowej zona pellucida, inwazja trofoblastu Immunologia ciąży fizjologicznej cd. Odpowiedź komórkowa Liczba CD4 i CD8 bez zmian Ts (CD4/CD45RA) ↓ CD4/CD29 cytokin typu Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10) ↓ cytokin typu Th1 (IL-1, IL-2, TNF, IFN-gamma) ↓ NK Odpowiedź humoralna ↓ liczby limfocytów B Prawidłowa funkcja limf. B B1 – autoprzeciwciała regulatorowe Wytwarzanie przeciwciał blokujących Czynniki płodowe Niska antygenowość Swoista supresja odp. komórkowej Alfa-fetoproteina Naturalne komórki supresorowe Komórki veto Przeciwciała IgM przeciwko limfocytom Tc Rola trofoblastu Słaba ekspresja antygenów układu HLA Oporność na działanie cytokin (TNF, IFN) Maskowanie antygenów Obecność HLA-G – Inaktywacja NK, Tc Indukcja wytwarzania LGL i Ts Absorbcja przeciwciał matki Wytwarzanie czynników immunosupresyjnych (TGF2, IL-10, HSF, PAPP-A, progesteron) Prostaglandyny Bariera mukopolisacharydowa Rola ciężarnej macicy Organ uprzywilejowany immunologicznie Częściowa blokada drogi wstępującej odpowiedzi immunologicznej Miejscowe działanie hormonów sterydowych Czynniki matczyne Alfa2-makroglobulina Uromodulina Kompleksy immunologiczne Komórki supresorowe Przeciwciała blokujące Od 4-12 Hbd Sieć idiotypowo-antyidiotypowa Rola progesteronu w ciąży Supresja odpowiedzi immunologicznej ze strony matki podczas implantacji Hamowanie limfocytów Th1 ↑syntezy PIBF (progesterone-induced blocking factor) Supresja cytokin antyciążowych Blokowanie limfocytów T cytotoksycznych Supresja komórek NK Pośredni wpływ hamujący na odpowiedź związaną z Th1 Działanie immunomodulacyjne progesteronu w ciąży IMPLANTACJA Reakcja na przeszczep allogeniczny Połączenie P-PR Prawidłowe stężenie P P-ciała asymetryczne Tor Th2 (IL-4,5,6,9,10) supresja kom.NK Stymulacja odp.humoralnej Tolerancja przeszczepu UTRZYMANIE CIĄŻY Synteza PIBF Obniżone stężenie P P-ciała symetryczne Tor Th1 (IFN, IL-2 aktywacja kom. NK (LAK) Reakcja cytotoksyczna Odrzucenie przeszczepu PORONIENIE Implantacja Nadciśnienie indukowane ciążą Nieprawidłowa implantacja (tylko doczesna) i zmiany wtórne Molekuły adhezyjne – fibronektyna/laminina Zaburzenia równowagi Th1/Th2 (IL-2) Makrofagi i cytokiny prozapalne TNF Antygeny zgodności tkankowej HLA-DR4 Zmiany stosunku limfocytów Th do Ts APS Niepłodność Przeciwciała p/plemnikom u K/M Urazy, zabiegi, zapalenia, okluzja dróg nasiennych Testy: aglutynacji plemników, unieruchamiania plamników, penetracji kom. Jajowej chomika, po stosunku, kontaktu śluzu szyjkowego, ELISA, RIA Leczenie; prezerwatywa, IUI/IVF, ew. sterydy, testosteron Przeciwciała p/osłonce przezroczystej Przeciwciała p/tkace jajnika Antykoncepcja przeciwciała p/antygenom nasienia, zona pellucida, beta HCG, łożysku Zespół antyfosfolipidowy Współistnienie co najmniej jednego objawu klinicznego i jednego laboratoryjnego. Objawy kliniczne: 1. 2. 3. 4. ≥ 1 epizod zakrzepowy tętniczy, żylny, narządowy ≥ 1 obumarcie wcześniej prawidł. płodu >10 tyg. ≥ 1 poród <34 tyg. płodu o prawidłowej morfologii z PIH/IUGR ≥ 3 kolejnych poronień do 10 tyg. ciąży po wykluczeniu wad narządu rodnego, zaburzeń genetycznych i hormonalnych. Objawy laboratoryjne (2x w odstępie 6-8 tyg): 1. 2. 3. ACL IgG lub IGM miana śr./wysokie >20j. GPL/ml lub >20j MPL/ml LA(+) – pośrednio wydłużony APTT Inne: p/fosfatydyloserynie, beta2gliporoteinie I APS - Ryzyko dla matki i płodu Przeciwciała p/fosfolipidom błon kom. i składnikom osocza Niepłodność GEU Poronienie Poród przedwczesny i PROM PIH IUGR i obumarcie wewnątrzmaciczne płodu Przedwczesne oddzielenie łożyska Małowodzie Choroba zakrzepowo-zatorowa APS – leczenie Kwas acetylosalicylowy w małych dawkach 70 – 80 mg/d do 32-34 hbd Heparyny drobnocząsteczkowe zazwyczaj w dawce profilaktycznej np. Clexane 0,04/d do 6 ytgodni po porodzie Wzmożony nadzór nad ciężarną i płodem Zakończenie ciąży przed TP Prednizon 20-60 md/d od II t. w zsp. wtórnych IVIG 400-500 mg/kgmc/d 5 dni 1x/mies. Choroba hemolityczna płodu i noworodka Niezgodność serologiczna matczyno-ojcowska Konflikt serologiczny matczyno-płodowy obecność w erytrocytach ojca antygenów nieobecnych w erytrocytach matki Immunizacja matki przeciwko antygenom krwinkowym płodu prowadząca do uszkodzenia płodu objawiającego się chorobą hemolityczną płodu i noworodka Antygen Rh (D) 1-5/1000, ABO, Kell, Duffy, Kidd i inne Odpowiedź pierwotna: antygen – IgM Odpowiedź wtórna: antygen – IgG, IgE, IgD, IgA Patofizjologia ch. hemolitycznej Hemoliza erytrocytów płodowych Hiperbilirubinemia Kernicterus Niedokrwistość płodowa Erytropoeza pozaszpikowa (wątroba, łożysko, nerki, płuca) Uszkodzenie wątroby Uszkodzenie mm. sercowego Hipoalbuminemia, obrzęki Niedrożnośc żyły wrotnej i pępowinowej Niewydolność krążenia, obrzęki Uwolnienie CO Uszkodzenie nabłonków Obrzęki Diagnostyka ch. hemolitycznej Ocena układów grupowych ojca i matki Oznaczanie przeciwciał p/erytrocytarnych (I wizyta i od 16 tyg co 4-6 tyg), N <1:32 USG: Wczesne: wielowodzie, hepatosplenomegalia, PSV w aorcie zstępującej Późne: hiperplacentacja, poszerzenie ż. wątrobowych, kardiomegalia, obrzęk tk. podskórnej głowy i kończyn, przesięki w opłucnej/otrzewnej/osierdziu MCA PSV (N<1,5 MoM) KTG – nieswoiste , oscylacja milcząca, sinusoidalna Amniocenteza (bilirubinoidy) i kordocenteza (gr. krwi, HGB) PCR krwi matki >10 hbd (gr. krwi) Obrzęk płodu Leczenie ch. hemolitycznej Transfuzja wewnątrzmaciczna do 34 tyg Kordocenteza Dootrzewnowa (bez obrzeku ogóln., łożysko śc. tylna, ryzyko) Plazmafereza Wskazania: HGB <3%, >-2MoM lub <7g/dl, HCT <30%, obrzęk uogólniony Powikłania: bradykardia, krwawienia, zakażenie, skurcze, tamponada/zakrzep pępowiny, PROM, oddzielenie łożyska Eliminacja IgG od I trymestru 2x/tydz. Ludzka immunoglobulina 0,4mg/kg co 1-2 tyg Poród po leczeniu w/mac. do 36 hbd, bez do 39 hbd Immunoprofilaktyka PTG do 72 godzin Ciężarne Rh (-) przy braku przeciwciał anty D 50 μg immunoglobuliny anty D w I t 150 μg anty D w II t Poronienie, GEU, amniopukcja, biopsja kosmówki, krwawienia 300 μg anty D po porodzie dziecka Rh(+) Poronienie, GEU, amniopukcja, krwawienia Profilaktyka 28 hbd Poród, kordocenteza, ciąża mnoga x l. dzieci 450 μg anty D po porodzie dziecka Rh(+) Cc, porody zabiegowe, ręczne wydobycie łożyska, zabiegi w/maciczne, ciąża mnoga x l. dzieci 150 μg anty D: I t. oraz krwawienie z łożyska przodującego, PSN 300 μg anty D: c. mnoga, cc, zabiegowe, Crede/ręczne, wyłyżeczk. Małopłytkowość alloimunologiczna Przeciwciała przeciwko PLT ojcowskim W I ciąży, 10-20% krwawienia CUN (50% w/macicznie) Rozpoznanie po urodzeniu 2% populacji HPA-1A(-) Oznaczenie: dziecko z małopłytkowością lub krwawieniem do CUN w/w, w rodzinie konflikt, p/ciała PLT lub HPA-1A(-) obj. sk.-śluzówkowe, krwawienie z ukł. pok., mocz, do CUN Postępowanie Terapia w/maciczna: dosercowo PLT, sterydy, immunoglobulina PLT płodu (skalp, kordocenteza)<50 tys. wskazane cc Dziękuję za uwagę