Porozumienie stron dotyczące zawarcia lub rozwiąznaia umowy

innogy Polska S.A.
Obsługa Klientów Biznesowych
adres do korespondencji:
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41
00-347 Warszawa
T +48 22 821 39 39
F +48 22 821 33 59
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DLA FIRM
POROZUMIENIE STRON DOTYCZĄCE ROZWIĄZANIA / ZAWARCIA KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ
I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI
CZĘŚĆ A: PUNKT POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ
CZĘŚĆ C: PRZEJMUJĄCY LOKAL
Wypełnia podmiot, który chce zawrzeć z innogy Polska S.A. z siedzibą przy
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa, KRS 0000011733,
NIP 525- 00- 00-794, zwany dalej Sprzedawcą, Kompleksową Umowę Sprzedaży
Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji.
Klient
adres punktu poboru energii elektrycznej / ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
Wskazania licznika energii elektrycznej
Data przekazania / przejęcia lokalu
d d
m m
r
r
r
r
numer fabryczny licznika
Strefa I
Strefa II
Strefa III
Energia czynna (kWh)
Energia bierna (kVarh)
Energia bierna pojemnościowa (kVarh)
Energia bierna indukcyjna (kVarh)
Pobór mocy (kW)
kod pocztowy
NIP
Prosimy wypełnić strefy oraz wskazania poboru energii, które występują na liczniku energii elektrycznej
CZĘŚĆ B: ZDAJĄCY LOKAL
Klient 1
imię i
nazwiska osób reprezentujących
KRS (jeżeli występuje)
e-mail1
Adres do korespondencji – jeżeli inny niż miejsca dostarczania energii elektrycznej¹
kod pocztowy
miejscowość
Wybór grupy taryfowej i cyklu rozliczeniowego2:
lub
telefon1
NIP*
a)
C11;
C12a;
**b)
imię i
C21
C22a;
C12b;
e-mail1
Klient 2
REGON
ulica, nr domu, nr lokalu
miejscowość
PESEL
lub
telefon1
adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
Najprostsza dla Ciebie G 11;
Taniej po godzinach G 12w
adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
c)
PESEL
NIP*
d)
e)
e-mail1
Rozliczenie końcowe proszę przesłać na adres:
adres: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
1 miesięczny
C 12b budowlana
lub
telefon1
C 11 budowlana
C 12a budowlana
miejscowość
1 miesięczny
1 miesięczny
6 miesięczny
12 miesięczny
Najprostsza dzień i noc G 12
nazwiska osób reprezentujących
C23;
C22b
miejscowość
W przypadku nadpłaty na koncie rozliczeń proszę o jej zwrot na rachunek bankowy
numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry)1
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy1
W związku z opuszczeniem w/w lokalu proszę o rozwiązanie Kompleksowej Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji z dniem przekazania lokalu. Dane
podane w CZĘŚCI A stanowią podstawę do dokonania rozliczenia końcowego. Zobowiązuję się
zapłacić wszelkie należności z tytułu dotychczasowej Umowy do dnia jej rozwiązania.
PODPIS ZDAJĄCEGO
B 21;
B 22;
B 23 / 1 miesięczny
nazwa produktu1
Regulamin produktu będzie stanowić integralną część Umowy. Zawarcie
wniosku przez Sprzedawcę.
Deklarowana moc umowna:
kW
Planowane miesięczne zużycie***:
(I strefa) kWh /
Umowa będzie zawarta na czas:
(II strefa) kWh
nieokreślony
określony do dnia
Przejmujący lokal upoważnia Sprzedawcę do pozyskiwania od innogy Stoen
Operator sp. z o.o. danych technicznych w celu realizacji Umowy do punktu
poboru energii elektrycznej wskazanego w Części A.
KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PODPIS PRZEJMUJĄCEGO
KLIENT 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KLIENT 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko
imię i nazwisko
imię i nazwisko
Budowlana Klient
dniem dostarczenia do innogy Polska S.A. pozwolenia na użytkowanie budynku (budynki wielorodzinne) lub zaświadczenia o zakończeniu budowy (zabudowa szeregowa lub domki) oraz dostosowania układu pomiarowo-rozliczeniowego (jeżeli jest to wymagane). ***Jeżeli Klient nie zadeklaruje
we wniosku swojego zużycia, Sprzedawca przyjmie dla potrzeb pierwszego okresu rozliczeniowego średnie miesięczne zużycie dla Klienta w gospodarstwie domowym, które wynosi 183 kWh miesięcznie (2200 kWh rocznie).W przypadku grupy taryfowej G12 oraz G12w zużycie energii elektrycznej, o którym mowa zostanie podzielone w proporcji 40 (I strefa):60 (II strefa). Dotyczy Klientów rozliczanych w grupie taryfowej G.
1 Podanie danych jest dobrowolne. 2 Prosimy zaznaczyć właściwe pole. *Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. ** W