wniosek o rejestrację
Transkrypt
wniosek o rejestrację
WNIOSEK O REJESTRACJĘ w elektronicznym systemie poboru opłaty drogowej w RS w systemie abonamentowego poboru opłaty drogowej A. UŜytkownik pojazdu Osoba prawna Nazwa handlowa lub nazwa Forma prawna * ** Wpis w rejestrze handlowym (dział, wpis nr.) lub innym podobnym rejestrze (numer) ** Sąd Rejestrowy ** REGON ** VAT EU ** E-Mail NIP * * Siedziba spółki - Ulica i numer Nr. kodu pocz. * Miasto * Państwo * * Albo Osoba fizyczna - przedsiębiorca Imię i nazwisko lub nazwa handlowa * Sąd Rejestrowy Wpis w rejestrze handlowym (dział, wpis nr.) lub innym podobnym rejestrze (numer) ** ** NIP REGON ** VAT EU E-Mail * ** * Miejsce prow. dział. gosp. - Ulica i numer * Nr. kodu pocz. Miasto * Państwo * * Albo Osoba fizyczna - nie przedsiębiorca Imię i nazwisko * Data urodzenia * E-Mail Numer dowodu osob. lub paszportu * PrzynaleŜność państwowa * * Miejsce stałego zamieszkania - Ulica i numer * Nr. kodu pocz. Państwo Miasto* * * B. Osoba podpisująca umowę *** 1. osoba Stosunek do UŜytkownika pojazdu Imię i nazwisko * Data urodzenia * Adres - Ulica i numer Nr. kodu pocz. * UŜytkownik pojazdu Pełnomocnik Numer dowodu osob. lub paszportu * * PrzynaleŜność państwowa * * Miasto * Państwo * 2. osoba Stosunek do UŜytkownika pojazdu * UŜytkownik pojazdu Pełnomocnik Imię i nazwisko * Data urodzenia * Numer dowodu osob. lub paszportu * Adres - Ulica i numer* Nr. kodu pocz. * PrzynaleŜność państwowa * Miasto * Państwo * * pola obowiązkowe dla krajowych i zagranicznych UŜytkowników pojazdów ** pola obowiązkowe dla krajowych UŜytkowników pojazdów *** w przypadku kilku osób podpisujących Umowę uzupełnić dane w części B w nowym wniosku o rejestrację SkyToll, a.s, Westend Square, Lamačská cesta 3/A, 841 04 Bratislava, Slovenská republika, Tel: +421 2 35 111 111, Web: www.emyto.sk, IČO/ID No.: 44 500 734, DIČ/Tax ID No.: 2022712153, IČ DPH/VAT No.: SK2022712153, Spoločnosť je zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I. v Odd.:Sa, vložka č.:4646/B Company is registered at Companies Register of the District Court Bratislava I. in Section: Sa, Insert No.: 4646/B C. Dane do fakturowania Sposób płatności opłaty drogowej * Polecenie zapłaty (Przelew bank.) Sposób płatności za usługi* Za pośrednictwem wystawcy kart paliwowych Polecenie zapłaty (Przelew bank.) Sposób zapłaty za Poręczenie * Gotówka Karta bankowa Kata paliwowa Bank (w przypadku sposobu płatności poleceniem zapłaty wypełnić dane obowiązkowe oznaczone "1" lub "2" ) Nazwa banku * Numer konta IBAN (1) Kod banku (2) Adres banku zagranicznego (1) BIC / SWIFT (2) (2) D. Zabezpieczenie płatności opłaty drogowej Rodzaj zabezpieczenia* Poręczenie bankowe Zabezpieczenie w gotówce Wystawca Karty paliwowej Poręczenie bankowe Bak udzielający gwarancji Data udzielenia Numer poręczenia bankowego Wysokość udzielonej gwarancji Okres waŜności Zabezpieczenie w gotówce Wysokość udzielonego zabezpieczenia Numer dokumentu Wystawca kart paliwowych Wystawca karty E. Adres do przesyłania faktur i korespondencji (w razie nie wypełnienia punktu E uŜyje się adresu z punktu A) Preferowany sposób doręczania faktur i korespondencji Pocztą E-mailem Ulica i numer Nr. kodu pocz. E-mail Państwo Miasto F. Osoba kontaktowa do komunikacji z działem Obsługi klienta (wypełnić przynajmniej jedno z pól 106-108) Imię i nazwisko* Telefon łącznie z nr. kierunkowym Fax (łącznie z nr. kierunkowym) E-mail G. Przedkładane dokumenty do sprawdzenia Zezwolenie na prow. dział. gospodarczej, koncesja lub wypis z Rejestru Handlowego albo inne potwierdzenie o podmiotowości prawnej Dowód osobisty lub paszport Dowód rejestracyjny lub dowód techniczny Dowód rejestracyjny i dowód o przydzieleniu numeru rejestr. Dowód rejestracyjny dla VAT Karty paliwowe Pełnomocnictwo Poręczenie bankowe / Dokument o uiszczeniu zabezpieczenia w gotówce W przypadku innych dokumentów wymienić je Oświadczam, Ŝe wszystkie dane wypełniłem kompletnie i poprawnie. Przez wypełnienie niniejszego wniosku wyraŜam zgodę z tym, Ŝe Administrator Poboru Opłaty Drogowej i/albo inne upowaŜnione przez niego osoby będą moje dane elektroniczne wkładać w celu ich opracowania, uŜywania i rozpatrywania reklamacji. Zgadzam się z ogólnymi warunkami handlowymi Administratora Poboru Opłaty Drogowej, ogólnymi warunkami handlowymi UŜytkownika systemu i taryfikatorem opłat. Niniejszym udzielam pełnomocnictwa Administratorowi Poboru Opłaty Drogowej i UŜytkownikowi systemu, aby płatności wynikające ze stosunku umowy rozliczali według określonego sposobu płatności. Bez określenia jednego z podanych sposobów płatności będzie się wymagać płatności przelewem bankowym w walucie Euro. Zgadzam się z tym, aby Administrator Poboru Opłaty Drogowej i/albo UŜytkownik systemu przesyłał informacje (np. marketingowe lub charakteru eksploatacyjnego) na adres e-mailowy podany w umowie. Zgadzam się Nie zgadzam się WNIOSEK O REJESTRACJĘ POJAZDU w elektronicznym systemie poboru opłaty drogowej w RS w systemie abonamentowego poboru opłaty drogowej L.p. Nr. rej pojazdu * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kraj rejestracji Kategoria pojazdu * * Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Zespół pojazdów ponad 3,5 t Min. liczba osi pojazdu* Klasa emisji * Największa dopuszczalna masa całkowita pojazdu * Największa dopuszczalna masa zespołu pojazdów * Metalizowane okno lub inne opracowanie * (Tak/Nie) N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie N2 N3 M2 M3 Tak Nie * pola obowiązkowe dla krajowych i zagranicznych UŜytkowników pojazdów SkyToll, a.s, Westend Square, Lamačská cesta 3/A, 841 04 Bratislava, Slovenská republika, Tel: +421 2 35 111 111, Web: www.emyto.sk, IČO/ID No.: 44 500 734, DIČ/Tax ID No.: 2022712153, IČ DPH/VAT No.: SK2022712153, Spoločnosť je zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I. v Odd.:Sa, vložka č.:4646/B Company is registered at Companies Register of the District Court Bratislava I. in Section: Sa, Insert No.: 4646/B Przypuszczalna ilość przejechanych kilometrów