docw cieniu czepka - Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i
download 
Reklamacja Transkrypt
w cieniu czepka - Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i
www.doipip.wroc.pl N U M E R 12 ( 2 3 0 ) G RU DZ I E Ń 2 010 W RO C Ł AW L E G N IC A ISSN 14256584 W CIENIU CZEPKA NIEZALEŻNY MIESIĘCZNIK PIELĘGNIAREK I P O Ł O Ż N YC H OKRĘGU W R O C Ł AWS K I E G O I LEGNICKIEGO W NUMERZE .................................................str. D olnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych INFORMACJE we Wrocławiu , INFORMACJE DORPIP .....................................2 PREWENCJA W CIENIU CZEPK A n ie z a le ż ny m iesięczn i k pielęg n ia rek i po łoż nych ok ręg u w rocławsk iego i le g n ic k ie go. ul. Powstańców Śląskich 50, 53–333 Wrocław, (w w w.doipip.w roc .pl) Wydawca : e–mail: [email protected] tel. 364–04–44, 364–04–35, tel/fax. 373–20–56 Dol noślą sk a Ok ręgowa Izba Pielęg n ia rek i Po łoż nych www.doipip.wroc.pl we Wro cła w iu . Konto Izby Izby:: (NOWE) Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych Zapobieganie zakażeniom ..........................4 PTP PTP – Informacje ...........................................6 Redaguje Prez ydium DORPiP: Urszu la Olechowsk a NOWY NUMER KONTA BANKOWE L eok ad ia Jęd rz ejewsk a GO, na który należy przekazywać skład- A nna Sz a f ra n Dorota Piet rz a k ki członkowskie: Ma r iola Gór ny Bank PEKAO S.A. O/Wrocław 63 1240 6670 1111 0000 5641 0435 Włod ziwoj Saw ick i Władysława G łowacz Gra ż y na Majewsk a-Ka źmiercz a k GODZINY PRACY BIURA Dolnośląskiej Okręgowej Izby Beata Ł abow icz Pielęgniarek i Położnych PIELĘGNIARSTWO Zespół metaboliczny... ...............................8 Żylaki kończyn dolnych ............................10 JAWOR ............................................ 11 POŁOŻNICTWO Prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora .....................12 SEKRETARIAT I KSIĘGOWOŚĆ poniedziałek – czwartek – od 800 do 1600 z wyjątkiem wtorków i piątków wtorek – od 800 do 1700 a w piątek do 1500 BIURO EWIDENCJI (wydaje, wymienia pra wo wykonywania zawodu) poniedziałek nieczynne dla petentów wtorek ......................................................10–17 środa ...........................................................8–16 czwartek ...................................................10–16 piątek ..........................................................815 KASA poniedziałek .................................. 10–16 wtorek ............................................. 11–14 środa .................................................. 8–15 czwartek .......................................... 10–16 piątek ..................................... NIECZYNNA BIBLIOTEKA Menopauza ..................................................18 wtorki.............................................. od 14 do 17 piątki ................................................. od 9 do 14 Opinia Konsulanta ......................................19 OKRĘGOWY RZECZNIK ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ Informacja w Biurze Izby Laury .............................................................20 PAMIĘĆ I SERCE .............................. 22 OGŁOSZENIA Ogłoszenia .............................................23-25 Redakcja, redakcja techniczna, skład, korekta, grafika i przygotowanie do druku – Włodziwoj Sawicki Konsultacja polonistyczna mgr Katarzyna Sawicka Materiałów nieza mó wio nych re dak cja nie zwra ca, w tek stach pu bli ko wa nych za strzega so bie pra wo skró tów, zmian ty tu łów oraz po pra wek sty li stycz no–ję zy ko wych. Artykuły, listy, uwagi i inną korespondencję prosimy nadsyłać na adres redakcji: Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, ul. Powstańców Śląskich 50, 53–333 Wrocław, fax. 373–20–56 e–mail: [email protected] REDAKCJA NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA TREŚĆ OGŁOSZEŃ I REKLAM I TEKSTÓW SPONSOROWANYCH PRZEWODNICZĄCA OKRĘGOWEGO SĄDU PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH DOIPiP NIE PROWADZI POŚREDNICTWA PRACY W KRAJU I ZAGRANICĄ Informacja w Biurze Izby UWAGA: Nie przyjmujemy do publikacji tekstów przekazywanych telefonicznie! DYŻURY RADCY PRAWNEGO Nasza okładka: fot. arch.DOIPiP poniedziałki 14 – 16; środa 14 – 17 (mgr E. Stasiak); Numer zamknięto 20.11.2010 r. Do druku przygotowano 29.11.2010 r. K A S A P O Ż YC Z K O WA Nakład 3500 egz. PRZY DOIPIP Pismo nieodpłatnie rozprowadzane Bank PKO BP IV Oddział Wrocław, ul. Gepperta 4 Nr: 5 6 1 0 2 0 5 2 4 2 0 0 0 0 2 7 0 2 0 0 1 9 9 2 2 4 wśród członków Samorządu Informacje o stanie swojego konta w Kasie Pożyczkowej Pielęgniarek i Położnych. można uzyskać w czasie dyżuru Druk ABIS w środy od 15 00 do 16 30 telefonicznie lub osobiście Wszystkie artykuły (i nie tylko) KSIĘGOWOŚĆ IZBY NIE PROWADZI KASY POŻYCZKOWEJ na str. www.doipip.wroc.pl I NIE UDZIELA INFORMACJI Od redakcji. ZAWSZE WTEDY, JEST BOŻE NARODZENIE Ś niegowy puch spowił ziemię. Biel zagościła wokół nas, dokucza zimno, szczypie w uszy mróz. Przytupując niecierpliwie oczekujemy na przystankach, przy kiosku z gazetami, pod szkołą na dzieci. Narzekamy, że znowu spóźnił się autobus, dziecko chce lepić bałwana zamiast biec do domu, że jest ślisko. Lecz wystarczy, gdy ktoś miast marudzić uśmiechnie się do Ciebie, od razu w sercu robi się ciepłej, a myśli zaczynają biec łagodnym torem skojarzeń. I uświadomimy sobie, że wokół można dostrzec w zimowej perspektywie piękno świata, okrytego białą kołderką śniegu. Skończyła się jesień, a razem z nią odeszły szarobure dni, puste gałęzie i mroczny nastrój. Dookoła lśni śnieżny puch. Nadeszła zima, a wraz z nią zbliża się Boże Narodzenie. Zanim jednak zbliżymy się do świątecznego drzewka, by położyć pod nim podarki, otwórzmy uszy, aby usłyszeć bliźnich. Nie kupujmy ekstraprezentów, które sprawiłyby nam radość - usłyszmy prośby innych. Często mały, ale oczekiwany dar przyniesie większe szczęście niż najpiękniejsza lalka, zdalnie sterowany samochód, jedwabny szal lub krawat. Przygotowując się do Świąt, zrezygnujmy z samotnego poddawania się corocznym obowiązkom: sprzątania, szorowania, pieczenia, smażenia czy biegania po sklepach. Otwórzmy się na najbliższych, pokażmy, że wspólne prace mogą nie tylko zjednoczyć rodzinę, ale dać wspólną satysfakcję z osiągniętego celu. A jeśli masz małe dzieci, to pozwól im przygotować świąteczną dekorację domu. Niech dziecko wie, że też ma jakiś mały fragment domowych obowiązków. Jeśli Twoje pociechy są starsze, ale nie mają jeszcze kilkunastu lat, namów je do pomocy w kuchni, wszak wycinać ciasteczka potrafi każdy, a zamiecenie czy odkurzenie podłogi po przedświątecznej kuchennej krzątaninie nikomu nie przyniesie ujmy. Złam zasadę, że do swego królestwa nie wpuszczasz poddanych. Młodym ludziom, którzy wiedzą, jak postępować w kuchni - łatwiej jest w życiu. Podaruj im dar: odrobinę samodzielności i odpowiedzialności. Boże Narodzenie to czas wielkiego wesela i ogromnej radości. To czas dzielenia się z innymi swoimi nadziejami, dobrocią i odruchami serca. Bądźmy dla innych zwiastunami dobra, nieśmy nadzieję ludziom, którzy najbardziej jej potrzebują, a są wokół nas: chorym, strapionym, smutnym, osamotnionym i starszym. Oni naprawdę potrzebują naszego dobrego słowa, gestu pocieszenia, moralnego wsparcia. Zawsze, ilekroć uśmiechasz się do swojego brata i wyciągasz do niego ręce, jest Boże Narodzenie. Zawsze, kiedy milkniesz, aby wysłuchać, jest Boże Narodzenie. Zawsze, kiedy rezygnujesz z zasad, które jak żelazna obręcz uciskają ludzi w ich samotności, jest Boże Narodzenie. Zawsze, kiedy dajesz odrobinę nadziei „więźniom”, tym, którzy są przytłoczeni ciężarem fizycznego, moralnego i duchowego ubóstwa, jest Boże Narodzenie. Zawsze, kiedy rozpoznajesz w pokorze, jak bardzo znikome są twoje możliwości i jak wielka jest twoja słabość, jest Boże Narodzenie. Zawsze, ilekroć pozwolisz by Bóg pokochał innych przez ciebie, Zawsze wtedy, jest Boże Narodzenie. W naszych domach, kościoła, a także na placach możemy zobaczyć szopki ze Świętą Rodziną. Wielki Bóg urodził się w ubóstwie, chłodzie i nędzy. Jego przyjście dało nadzieję, ogłosiło pokój, wzbudziło miłość. Popatrzmy na siebie, na swoje samozadowolenie, na Matka Teresa z Kalkuty swoje talenty, oszczędności, plany i ambicje. Z dumą podnieśmy ku górze oczy i pochwalmy się przed całym światem tym, co mamy. A potem spójrz- Świąt w ciepłym blasku świec my do betlejemskiej stajenki. Czy mój suk- Świąt pachnących choinką ces napawa mnie radością, czy umiem się cieszyć z innymi, czy potrafię dawać siebie Świąt łamanego kawałka chleba innym? Wielki Bóg się uniżył, by ludzie się Świąt pełnych pokoju płynącego z ciszy betlejemskiej nocy kochali, a ja? Czy potrafię otworzyć swo- Świąt, w których łączy się Niebo z ziemią je serce, rozdawać siebie innym: rodzinie, krewnym, przyjaciołom? Czy może myślę tylko o sobie? Matka Teresa z Kalkuty napisała „Zawsze jest Boże Narodzenie”, niech więc będzie ono także w nas nieustannie, dają nadzieję, budząc radość, pomagają przezwyciężyć egoizm w nas. Życzy Redakcja życzy Przewodnicząca Dolnośląskiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych Urszula Olechowska Informacje Informacje Dolnośląskiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych Stanowisko Prezydium Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 14 października 2010 r. w sprawie poparcia działań rządu RP w zakresie walki z dopalaczami Prezydium Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych reprezentujące samorząd zawodowy pielęgniarek i położnych w Polsce wyraża zdecydowane poparcie dla działań Rządu RP w zakresie wprowadzenia regulacji prawnych ograniczających dostęp do substancji psychoaktywnych (dopalaczy). Projekt nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii przygotowany przez Ministerstwo Zdrowia zakłada wprowadzenie regulacji prawnych mających na celu m.in. ograniczenie handlu tzw. dopalaczami i zakaz reklamowania produktów spożywczych poprzez sugerowanie, że zawierają one właściwości środków odurzających. W opinii Prezydium NRPiP wprowadzenie powyższych regulacji jest konieczne, gdyż stanowi istotny krok w celu ograniczenia dostępu do dopalaczy i zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli, co jest szczególnie ważne w kontekście aktualnych dramatycznych wydarzeń opisywanych w środkach masowego przekazu. W związku z powyższym w tej tak istotnej kwestii samorząd zawodowy pielęgniarek i położnych wyraża poparcie dla działań podejmowanych przez rząd RP. Sekretarz NRPiP Tomasz Niewiadomski Prezes NRPiP Elżbieta Buczkowska NUMERY TELEFONÓW DOIPIP Sekretariat tel/fax ................................ 071 333 57 08 ............................................................. 071 373 20 56 .............................................................071 364 04 35 .............................................................071 364 04 44 ............................................................. 071 333 57 02 Przewodnicząca .................................. 071 333 57 03 Wiceprzewodnicząca/Radca prawny: ............................................................. 071 333 57 10 Sekretarz ............................................. 071 333 57 04 Dyrektor Biura/Skarbnik ........................ 071 333 57 00 Kasa ..................................................... 071 333 57 01 Księgowość .......................................... 071 333 57 06 Biblioteka ............................................ 071 333 57 05 2 Ewidencja ............................................ 071 333 57 09 Rzecznik/Sąd ...................................... 071 333 57 07 Informacja w sprawie braku konieczności odbycia przez pielęgniarkę zatrudnioną w zakładzie pracy chronionej przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie pierwszej pomocy medycznej kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa w ochronie zdrowia pracujących Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. 2008 r. Nr 14, poz. 92 ze zm.) w art. 28 ust. 1 pkt 3 wskazuje, iż pracodawca prowadzący zakład pracy chronionej jest zobowiązany do zapewnienia doraźnej i specjalistycznej opieki medycznej, poradnictwa i usług rehabilitacyjnych. Z powyższego wynika, iż w zakładzie pracy chronionej musi być zapewniona zarówno doraźna jak i dodatkowa, specjalistyczna opieka medyczna, a zatem osoby realizujące ww. zadania zobowiązane są posiadać odpowiednie kwalifikacje. Jeżeli zakład pracy chronionej ma podpisaną umowę z zakładem opieki zdrowotnej na realizację powyższej specjalistycznej opieki medycznej oraz w zakresie służby medycyny pracy, to realizacja innych świadczeń zdrowotnych poza powyższym zakresem może być powierzona pielęgniarce posiadającej odpowiednie kwalifikacje w zakresie danych świadczeń. Jeżeli więc pielęgniarka realizuje w zakładzie pracy chronionej świadczenia na rzecz pracowników jedynie w zakresie pierwszej pomocy medycznej i nie realizuje świadczeń z zakresu służby medycyny pracy, to nie jest zobowiązana do odbycia kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa w ochronie zdrowia pracujących. Powyższy wymóg kwalifikacyjny dotyczył bowiem jedynie kwalifikacji pielęgniarek wykonujących zadania służby medycyny pracy, określonych w uchylonym z dniem 28 czerwca 2010 r. na podstawie art. 3 ustawy z dnia 17 października 2008 r. o zmianie ustawy o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2008 Nr 220, poz. 1416) rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie zadań służby medycyny pracy, których wykonywanie przez pielęgniarki wymaga posiadania dodatkowych kwalifikacji, rodzaju i trybu uzyskiwania tych kwalifikacji oraz rodzajów dokumentów potwierdzających ich posiadanie (Dz. U. Nr 124, poz. 796). Z przedmiotowego rozporządzenia wynikało, iż pielęgniarki takie muszą posiadać tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w ochronie zdrowia pracujących lub ukończyć kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa w ochronie zdrowia pracujących. (§ 1 ust. 1 i § 2 ust.1 ww. rozporządzenia). W aktualnym stanie prawnym, w związku ze zmianą treści delegacji ustawowej zawartej w art. 9 ust. 4 ustawy o służbie medycyny pracy, minister właściwy do spraw zdrowia może w przyszłości określić, w drodze rozporządzenia, zadania służby medycyny pracy, których wykonywanie przez osoby niebędące lekarzami wymaga posiadania dodatkowych kwalifikacji, rodzaj i tryb uzyskiwania tych kwalifikacji oraz wzory stosowanych dokumentów, mając na względzie konieczność zapewnienia właściwego poziomu świadczeń oraz biorąc pod uwagę konieczność ochrony danych osobowych osób poddanych badaniu. Opracował: Przemysław Ośka Asystent ds. prawnych NIPiP Zatwierdziła: Iwona Choromańska Radca prawny NRPiP W CIENIU CZEPKA Informacje JAKICH INFORMACJI O UCZNIU MOŻNA UDZIELIĆ DYREKTOROWI SZKOŁY? Ustawa z dnia 5 lipca 1996r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t. j. Dz. U. z 2009 r. Nr 151 poz. 1217 ze zm.) w art. 21 ust. 1 stanowi, że pielęgniarka, położna ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. Odstępstwa od tej zasady zawiera ust. 2 ww. artykułu, w myśl którego pielęgniarka, położna zwolniona jest z obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej w następujących przypadkach: 1) gdy tak stanowią odrębne przepisy; 2) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób; 3) pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy; 4) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń. Należy również przypomnieć, iż pielęgniarka, położna, z zastrzeżeniem sytuacji, o których mowa w art. 21 ust. 2 pkt 1-3, jest związana tajemnicą również po śmierci pacjenta (art. 21 ust. 3 ustawy o zawodach) oraz, że pielęgniarka, położna nie może podać do publicznej wiadomości danych umożliwiających identyfikację pacjenta, bez jego zgody (art. 21 ust.4 ustawy o zawodach). Nieodzownym jest również zwrócenie uwagi na prawa pacjenta wynikające z przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta (Dz. U. z 2009r. Nr 52, poz. 417 ze zm.). Art. 9 ust. 3 ww. ustawy stanowi, że pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od pielęgniarki, położnej przystępnej informacji o jego pielęgnacji i zabiegach pielęgniarskich. Natomiast art. 13 ustawy o prawach pacjenta przyznaje pacjentowi prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. Zgodnie z treścią art. 14 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 13, osoby wykonujące zawód medyczny są obowiązane zachować w tajemnicy informacje związane z pacjentem, w szczególności ze stanem zdrowia pacjenta. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, w przypadku gdy: 1) tak stanowią przepisy odrębnych ustaw; 2) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób; 3)pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy; 4)zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innym osobom wykonującym zawód medyczny, uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń. Istotnym jest postanowienie art. 14 ust. 3 ustawy, albowiem osoby wykonujące zawód medyczny, udzielające świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w art. 14 ust. 2 pkt 1-3, są związane tajemnicą również po śmierci pacjenta. W celu zapewnienia pacjentowi respektowania jego praw przez wszystkie podmioty udzielające świadczeń medycznych, ustawodawca w art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zawarł przepis stanowiący, że w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego. Przytoczone przepisy prawa nie przewidują możliwości udzielania dyrektorowi szkoły informacji o stanie zdrowia ucznia bez zgody przedstawiciela ustawowego. W szczególności ustawa z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U z 2004r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) nie zawiera przepisów uprawniających dyrektora do żądania takich informacji. mec. Iwona Choromańska 12 (230) 2010 ŚW. ŁUKASZ PATRON SŁ SŁUŻBY ZDROWIA. Z okazji patronalnego święta pracowników Służby Zdrowia w Urzędzie Wojewódzkim we Wrocławiu, 27 października 2010 r. miało miejsce uroczyste spotkanie pracowników udekorowanych odznaczeniami państwowymi. Dwie instytucje wnioskowały o odznaczenia. Urząd marszałkowski miasta Wrocławia i Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie. Wśród odznaczonych były nie tylko pielęgniarki, ale również zasłużeni i oddani w służbie drugiego człowieka lekarze. Aktu dekoracji dokonał Wojewoda Wrocławski Pan Rafał Jurkowlaniec. W swojej wypowiedzi podkreślił nieustanną potrzebę pomocy, jakiej oczekują wszyscy ci, którzy znajdą się na łóżkach szpitalnych. Zwrócił ponadto uwagę na fachowość, sumienność i rzetelność osób odznaczonych. Nagrodzeni pracownicy mogą w pełni posłużyć jako przykład Miłosiernego Samarytanina, którego wielokrotnie przytaczał w spotkaniach ze Służbą Zdrowia Jan Paweł II. Słynna papieska triada: widzieć – działać – móc, charakteryzuje ich codzienną postawę. Pełne wzruszenia były słowa Przewodniczącej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego mgr Teresy Fichtner-Jeruzel, która podkreśliła, że od początku istnienia Okręgowego Szpitala Kolejowego we Wrocławiu miała zaszczyt pracować z Tymi wyróżnionymi osobami. Mariola Marynicz-Hyla 3 Prewencja Katarzyna Lomper Studentka Kierunku Pielęgniarstwo, Wydziału Nauk o Zdrowiu – Akademia Medyczna we Wrocławiu Opiekun artykułu: mgr Beata Jankowska Akademia Medyczna we Wrocławiu ROLA PIELĘGNIARKI W ZAPOBIEGANIU ZAKAŻENIOM U PACJENTÓW HOSPITALIZOWANYCH akażenie szpitalne, według definicji z ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dn. 5 grudnia 2008 r, to zdarzenie, które : „… wystąpiło w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania.„ Czas występowania objawów wyznacza się na co najmniej 36 do 48 godzin od momentu hospitalizacji, wcześniejsze objawy uznaje się za chorobę, która rozpoczęła się przed przyjęciem do szpitala. Stąd też powstał podział, wynikający z długości inkubacji, na zakażenia: a) przedszpitalne – istniejące już w momencie przyjęcia chorego na oddział b) szpitalne prawdziwe – powstałe podczas pobytu w szpitalu c) poszpitalne – wynikające z pobytu w szpitalu, charakteryzujące się długim okresem inkubacji d) wszczepione – powstałe podczas operacji implantacji narządów Ze względu na pochodzenie czynnika etiologicznego(źródło) zakażenia szpitalne mogą być: a) endogenne – wywołane przez własną florę bakteryjną pacjenta, a drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenie należą do flory fizjologicznej lub flory endogennej wymiennej. Do zakażenia dochodzi albo w wyniku translokacji bakterii z miejsca ich naturalnego bytowania do miejsca jałowego albo w wyniku spadku odporności gospodarza (zakażenia oportunistyczne). b) egzogenne – wywołane drobnoustrojami „obcymi”. Źródłem zakażenia może być zarówno środowisko ożywione (pacjent przebywający w oddziale, personel szpitalny), jak i środowisko nie- Z 4 ożywione (obejmujące miejsce pobytu pacjenta tj. sala chorych i wszystkie przedmioty, powietrze, sprzęt medyczny, woda, żywność) Zgodnie z definicją Center for Disease Control (CDC) przyjęto ujednoliconą zasadę rozpoznawania postaci klinicznych zakażeń, dzięki czemu możliwa jest skuteczna rejestracja oraz porównanie częstości występowania: a) zakażenie miejsca operowanego, b) zapalenie płuc, c) zakażenie łożyska naczyniowego, d) zakażenie układu moczowego, e) inne . Zakażenia szpitalne czy też zakażenia chorych pacjentów związane z pobytem w środowisku szpitalnym są dość dużym problemem zarówno z punktu widzenia epidemiologii jak i medycyny. Problem ten pojawił się wraz z wprowadzeniem nowych metod diagnostycznych, technik operacyjnych oraz metod leczniczych związanych ze stosowaniem dużych ilości antybiotyków, a co za tym idzie tworzeniem się i rozprzestrzenianiem nowych i bardziej opornych szczepów. Z prowadzonych badań wynika, że najczęstszą przyczyną zakażeń powstałych w szpitalach są: a) 90% bakterie (Staphylococcus aureus, MRSA + (ang). methicyllin-resistant Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, E.coli, Salmonella, Klebsiella), b) 9% wirusy (WZW B i C , HIV, rotawirusy, wirusy grypy oraz Cytomegalovirus hominis) c) 1% mikoplazmy (szczególnie Mycoplsma pneumoniae) Szczególną uwagę należy zwracać na drobnoustroje alarmowe, spis których zawarto w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005, są to: - gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus (RSA, MRSE, MRCNS, MRCoNS, VISA, VRSA, ORSA,ORCNS, ORCoNS) - paciorkowiec ropotwórczy Streptococcus pyogenes - pałeczki gram-ujemne Enterobacteriacae wytwarzające B-laktamazy - pałeczka ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa - laseczka beztlenowa Clostridium difficile - pałeczki Salmonella i Shigella - maczugowce błonnicy Corynobacterium diphteriae - dwoinka zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae - enterokoki Enterococcus spp. oporne na glikopeptydy (VRE) - pałeczki niefermentujące z gatunku Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków - pałeczka krztuśca Bordetella pertussis - dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Neisseria meningitidis - dwoinka zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę - pałeczka z gatunku Legionella pneumophila - prątki chorobotwórcze Mycobactenum spp. - wirusy: ospy wietrznej, odry, grypy, rota, WZW B, WZW C, nabytego niedoboru odporności u ludzi HIV - inne biologiczne czynniki chorobotwórcze wskazane przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej, zespół kontroli zakażeń zakładowych lub ośrodki referencyjne w kraju lub za granicą, w zależności od bieżącej sytuacji epidemiologicznej. Zakażenia wewnątrzszpitalne są najczęstszym powodem powikłań u pacjentów hospitalizowanych. Od roku 2008 zgodnie z ustawą objęte są obowiązkowemu zgłaszaniu w ciągu 24 godzin od wykrycia. Szczególnie sprzyjające warunki dla drobnoustrojów patogennych wniknięcia do organizmu ludzkiego panują na oddziałach zakaźnych, neonatologii, zabiegowych i intensywnej opieki. Czynni- W CIENIU CZEPKA Prewencja ki, które mają ogromny wpływ na powstanie zakażenia w szpitalu to : a) pacjent – jego wrażliwość na czynniki zakaźne o dużej wirulencji b) środowisko – środowisko szpitalne sprzyja przenoszeniu się zakażeń szpitalnych c) techniki lecznicze – używanie cewników moczowych i naczyniowych, urządzeń do wspomaganego oddychania itp. d) niestaranność personelu – nieprzestrzeganie higieny rąk przez personel, niewłaściwe lub niewłaściwie stosowane techniki sterylizacyjne itp. Czynniki wpływające na szerzenie się zakażeń zakładowych w postępowaniu sądowym można podzielić na: • niezawinione – których nie można wyeliminować mimo, że placówka posiada wszystkie procedury minimalizujące, • zawinione – przyczyną był błąd medyczny, którego można uniknąć, • niezależne – kiedy przyczyną zakażenia jest: szczep lekooporny, własna flora bakteryjna, załamanie się odporności, nie stosowanie zaleceń mimo instruktażu (udzielenie instruktażu musi być odnotowane w dokumentacji medycznej). Do najczęstszych błędów medycznych, które mogą przyczyniać się do powstawania i szerzenia się zakażeń wewnątrzszpitalnych, można zaliczyć m.in. brak przepisów wykonawczych dotyczących zakażeń zakładowych, niedostateczną ilość badań przesiewowych, fikcyjne działanie zespołów kontroli zakażeń zakładowych, niestosowanie zasad izolacji, nieprawidłowy transport pacjentów, niedobór przeszkolonej kadry czy przykładanie uwagi do dużych zabiegów, pomijanie drobnych procedur medycznych oraz nadmierna ilość łóżek w salach chorych. Dużą rolę odgrywają też braki w kryteriach zasądzania kar, kontrolach mikrobiologicznych środowiska czy w nadzorze nad ogniskami epidemicznymi oraz błędna diagnoza (zakażenia wokół cewnika rozpoznane jako reakcja uczuleniowa). Pomimo stosowanej profilaktyki i podejmowanych starań personelu szpitalnego dochodzi do występowania groźnych dla życia pacjentów zakażeń. Zakażenie pacjenta ciężko chorego to dodatkowe cierpienie oraz koszty leczenia. Niestety zjawiska tego nie da się wyeliminować w 100%, gdyż przeciwdziałają temu prawa biologiczne i ewolucja. Ważne jest, aby dbano o higienę szpitalną oraz kontrolowano i rejestrowano występujące zakażenia. Należy dążyć do zmniejszenia ryzyka dodatkowych zakażeń pacjenta i ich późniejszych powikłań, skracać czas hospitalizacji a poprzez system ciągłych szkoleń zabezpieczać personel uświadamiając możliwe skutki odpowiedzialności prawnej. Według ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 2008 r: Art. 49. Kto, nie będąc uprawnionym, przywo- 12 (230) 2010 zi, przewozi, przekazuje, namnaża, wywozi, przechowuje, rozprzestrzenia, nabywa, pomaga w zbyciu biologicznych czynników chorobotwórczych, lub wykorzystując te czynniki w inny sposób, stwarza zagrożenie dla zdrowia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 Art. 50. Karze grzywny podlega ten kto: 1) wbrew obowiązkowi, o którym mowa w art. 16 ust. 1, nie wdraża lub nie stosuje procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami oraz chorobami zakaźnymi, 2) wbrew obowiązkom, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 2, nie przestrzega wymagań higieniczno-sanitarnych, 3) wbrew obowiązkowi przeciwdziałania szerzeniu się zakażeń szpitalnych, nie podejmuje działań określonych w art. 14 ust.(kierownicy szpitali lub zespołów zakładów opieki zdrowotnej, w skład których wchodzi Szpital, są obowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego: - powołanie i nadzór nad działalności zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych; oraz ocenę ryzyka i monitorowanie występowania zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych) Zatem warto przestrzegać ustalonych zasad higieny, aseptyki i antyseptyki w walce z drobnoustrojami powodującymi groźne w skutkach zakażenia. stotną rolę w profilaktyce odgrywają pielęgniarki. To one towarzyszą choremu wykonując czynności higieniczne, podając leki, zmieniając opatrunki czy pomagając w czynnościach życia codziennego. Pojawia się więc pytanie: Jak pielęgniarka pracująca na zazwyczaj „przepełnionym” hospitalizowanymi pacjentami oddziale szpitalnym może zapobiegać rozprzestrzenianiu się i powstawaniu nie uniknionych zakażeń? Można uwzględnić tu kilka działań : - dezynfekcja rąk, która jest niezmiernie ważna, powinna odbywać się przy użyciu środka dezynfekującego wg specjalnie opracowanej techniki Ayliffe’a, przed jak i po każdym kontakcie z pacjentami - stosowanie środków ochrony osobistej np. używanie rękawiczek – powinny być zakładane bezpośrednio przy pacjencie, należy też pamiętać o zasadzie „jedna para rękawiczek dla jednego pacjenta” oraz o tym, aby do wykonywania procedur wysokiego ryzyka stosować wyłącznie jałowe rękawice. Dodatkowo pamiętać należy o stosowaniu masek, okularów i fartuchów ochronnych, szczególnie w sytuacjach gdy istnieje ryzyko zachlapania się płynami ustrojowymi pacjenta. Do ważnych elementów zapobiegania zakażeniom należy: ð systematyczne szkolenie personelu medycznego ð obserwacja wkłuć, drenów, cewników zgodnie I z ustalonymi standardami i procedurami, ð zmiany opatrunków, obserwacja i pielęgnacja ran uwzględniająca obowiązujące procedury , ð przestrzeganie zasad izolacji i segregacji pacjentów w salach szpitalnych ð stosowanie określonych zasad i procedur podczas wykonywania czynności pielęgniarskich ð przestrzeganie zasad antyseptyki i aseptyki ð tworzenie środowiska nieprzyjaznego do namnażania się drobnoustrojów, ð dokładna segregacja odpadów medycznych ð wykonywanie obowiązkowych szczepień ochronnych ð przerywanie dróg szerzenia się zakażeń poprzez dekontaminację pomieszczeń, sprzętu medycznego i narzędzi oraz higienę personelu ð podział środowiska szpitalnego na strefy i obszary sanitarne ð przestrzeganie zasad higieny w kontakcie z żywnością ð analiza mikrobiologiczna patogenów występujących w środowisku szpitalnym ð ważną rolę odgrywa sumienność wykonywanych czynności oraz ich dokładność! Zakażenia szpitalne w dzisiejszych czasach są ogromnym problemem. Drobnoustroje i mikroorganizmy mogące je wywołać coraz częściej tworzą nowe, oporne na działanie wielu antybiotyków i środków dezynfekcyjnych szczepy trudne do eliminacji i leczenia. Ważnym elementem profilaktyki jest efektywna i skuteczna aseptyka skóry pacjentów przed każdym zabiegiem, który narusza ciągłość tkanek. Należy stwarzać takie warunki pracy i bariery, aby uniemożliwiły one powstawanie i rozprzestrzenianie się zakażeniom. Jeśli mimo stosowanych zasad higieny i profilaktyki w walce z „wrogiem” pozostaje on ciągle niemożliwy do wyeliminowania należy zastanowić się czy takie miejsce może być bezpieczne dla pacjenta? Czy oby na pewno zastosowano wszelkie możliwe do użycia środki profilaktyki, a może to personel niedokładnie przestrzega procedur i zasad ? „Zapobieganie zakażeniom jest obecnie jednym z wymogów dobrej jakości opieki pielęgniarskiej„. Źródła : 1. Epidemiologia w zdrowiu publicznym, redakcja naukowa J. Bzdęga i A. Gębska-Kuczerowska, wyd. PZWL, Warszawa 2. Podstawy epidemiologii ogólnej, epidemiologia chorób zakaźnych, pod redakcją L. Jabłońskiego i ID. Karwat, wyd. Czelej, Lublin 2002 3. Rola pielęgniarki naczelnej i oddziałowej w profilaktyce zakażeń szpitalnych, Konferencja naukowo-szkoleniowa, Warszawa 2008 r , CD 4. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dn. 5 grudnia 2008, rozdział 1 i 9, art. 2, art. 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń, załącznik nr 1 6. Zakażenia szpitalne, redakcja naukowa P. Heczko i J. Wójkowska-Mach, wyd. PZWL, Warszawa 2009 5 PTP – informacje INFORMACJA PRASOWA W SPRAWIE PODPISANIA DEKLARACJI Z DNIA 10 MAJA 2010 r. Nr 40/2010 W dniu 27.10.2010 r. odbyła się w Parlamencie Europejskim Debata pt. „Who Takes care for those who care? Putting a human face to EU Human Policy – making” (Kto zatroszczy się o tych, którzy świadczą opiekę? – wprowadzenie ludzkiej twarzy do polityki UE). Inicjatorem Debaty była Europejska Federacja Stowarzyszeń Pielęgniarek (EFN – European Federation of Nurses Associations) we współpracy z EPHA (European Public Health Alliance). Celem debaty była analiza aktualnych problemów dotyczących personelu medycznego (głównie pielęgniarek) w Unii Europejskiej. W debacie wzięli udział: Paulina Daczkowska – pielęgniarka, Polska; Evgeniya Adarska – pacjent, Bułgaria; dr Peter Apinis – lekarz, Litwa. W spotkaniu uczestniczyli Posłowie do Parlamentu Europejskiego zaangażowani w inicjatywę dotyczącą zasobów ludzkich w ochronie zdrowia, z inicjatywy których powstała Deklaracja 40/2010: Oana Elena Antonescu MEP (Rumunia, EPP), Jean Lambert MEP (Wielka Brytania, Greens / EFA), Marisa Matias MEP (Portugalia, GUE / NGL), Marc Tarabella MEP (Belgia, S & D) i Antonyia PARVANOVA MEP (Bułgaria, ALDE). Polskę repre- 6 Zestawienie podpisów pod Deklaracją wg krajów reprezentowanych w Parlamencie Europejskim: oraz partii zarejestrowanych w Parlamencie Europejskim W CIENIU CZEPKA PTP – informacje zentowali przedstawiciele Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego: Dorota Kilańska i Beata Dobrowolska. Zamysłem organizatorów debaty było pokazanie osobistych historii zaproszonych gości opowiadanych z zarówno z perspektywy pracowników ochrony zdrowia, jak i pacjentów. Świadectwa uczestników debaty dotyczyły m.in. problemów związanych z mobilnością pracowników medycznych i uznawaniem ich kwalifikacji w UE, bezpieczeństwa pacjenta i sposobów pozyskiwania zasobów ludzkich dla potrzeb ochrony zdrowia. Obecnie kluczowymi działaniami w UE jest opracowanie planu pozyskiwania i zatrudnienia personelu medycznego; wdrażanie strategii rekrutacji, utrzymania oraz rozwijania dobrze wykształconych i zmotywowanych pracowników; jak również różnicowania ich kompetencji dla zaspokojenia potrzeb klienta/pacjenta. W tym kontekście, jako kontynuacja działań Parlamentu Europejskiego jest wystosowane oświadczenie pisemne w sprawie pracowników ochrony zdrowia w UE, podpisane przez 182 posłów. Wśród nich 15 spośród 50 Posłów do Parlamentu Europejskiego z Polski: 1. Piotr Borys (EPP PO) 2. Lidia Joanna Geringer de Oedenberg (S & D PO) 3. Adam Gierek (S & D PO) 4. Małgorzata Handzlik (PPE PO) 5. Jolanta Emilia Hibner (EPP PL) 6. Filip Kaczmarek (PPE PL) 7. Jarosław Kalinowski (EPP PL) 8. Lena Kolarska-Bobińska (EPP PO) 9. Jan Kozłowski (EPP PL) 10. Elżbieta Katarzyna Łukacijewska (EPP PO) 11. Jan Olbrycht (EPP PO) 12. Mirosław Piotrowski (str. PL) 13. Marek Siwiec (S & D PL) 14. Janusz Wojciechowski (ERC PL) 15. Zbigniew Ziobro (ECR PL) Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie bardzo dziękuję Pani Elżbiecie Łukacijewskiej za zaangażowanie w działania na rzecz poparcia Deklaracji 40/2010. Dziękujemy wszystkim Posłom do Parlamentu Europejskiego, którym nie jest obojętna sytuacja w ochronie zdrowia. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego Bruksela, 29 października 2010 r. 12 (230) 2010 STANOWISKO POLSKIEGO TOWARZYSTWA PIELĘGNIARSKIEGO W SPRAWIE ROLI PIELĘGNIAREK W PRZYGOTOWANIU PACJENTA DO PRZESTRZEGANIA ZALECEŃ TERAPEUTYCZNYCH Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych (compliance, obecnie częściej używane adherence) stanowi jeden z podstawowych warunków skuteczności stosowanej terapii. Ma to szczególne znaczenie w przypadku chorób przewlekłych. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych wiąże się nie tylko z przyjmowaniem przepisanych leków, ale także ze stosowaniem zalecanej diety, zaleconym zmniejszeniem masy ciała czy w ogóle zmianą stylu życia konieczną w danej jednostce chorobowej. Wśród form nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych można wyróżnić (Raport o przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych przez polskich pacjentów, 2010): – Nierealizowanie recept; – Nierozpoczynanie leczenia; – Opóźnianie rozpoczęcia leczenia; – Nieświadome pomijanie pojedynczych dawek leku; – Świadome pomijanie pojedynczych dawek leku; – Systematyczna zmiana częstości dawkowania leku; – Okresowe przyjmowanie zmniejszonej / zwiększonej liczby dawek leku; – Wakacje od leków; – Przedwczesne kończenie kuracji; Przerwanie leczenia przewlekłego. – Do tego trzeba także dodać nieprzestrzeganie zalecanej diety, brak zalecanej eliminacji używek czy brak zalecanej aktywności fizycznej. Skutki nieprzestrzegania zaleceń to przede wszystkim brak efektów terapeutycznych i przez to brak poprawy zdrowia oraz niska jakość życia. Dodatkowo należy wspomnieć o kosztach związanych z nie- przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych, które w Polsce można oszacować na ok. 6 mld rocznie (Raport o przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych przez polskich pacjentów, 2010). Wśród wielu czynników determinujących nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych należy wymienić brak odpowiedniej edukacji pacjenta na temat ważności terapii, jej przebiegu i stylu życia z daną jednostką chorobową. Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie stoi na stanowisku, że pielęgniarki mogą i powinny odgrywać kluczową rolę w przygotowaniu pacjenta do przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Pielęgniarki zostały przygotowane do przekazywania pacjentowi wiedzy i wyuczenia odpowiednich umiejętności niezbędnych do wprowadzenia zaleceń terapii i zmiany stylu życia w danej jednostce chorobowej. Mają z pacjentem najczęstszy i najbliższy kontakt, co umożliwia wypracowanie właściwej motywacji do przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Tło Jak wynika z badań, w USA tylko 51% pacjentów leczonych na nadciśnienie przestrzega zaleconej terapii. W grupie pacjentów z depresją jedynie 40%-70% przyjmuje antydepresanty. Australijscy pacjenci z astmą tyko w 43% biorą przepisane leki (WHO, 2003). W Europie, w grupie pacjentów z cukrzycą, tylko 28% osiąga dobrą kontrolę glikemii. W USA tylko 2% dorosłych pacjentów z cukrzycą przestrzega wszystkich zaleceń terapeutycznych niezbędnych w skutecznej terapii cukrzycy (WHO, 2003). Okazuje się, że w samej tylko kuracji an7 PTP – informacje / Pielęgniarstwo tybiotykowej, blisko 40% pacjentów czyni odstępstwa od reżimu przyjmowania leków (Kardas P, Devine S., Golembesky A., Roberts R, 2005). W Polsce, tylko 65% chorych przewlekle deklaruje, że zawsze przyjmuje wszystkie zalecone dawki leków. Co czwarty chory przewlekle nie stosuje się do zaleceń lekarza i zdarzają mu się sytuacje wykorzystania tylko części przepisanego opakowania lub też wykorzystania niektórych lub tylko jednego z przepisanych leków (Raport o przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych przez polskich pacjentów, 2010). Podstawowym czynnikiem decydującym o przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych jest zaufanie pacjenta do pracownika ochrony zdrowia oraz systemy wsparcia zarówno ze strony personelu medycznego, jak i najbliższych. Włączenie pielęgniarek w proces przygotowania pacjentów do przestrzegania zaleceń terapeutycznych jest szczególnie ważny, gdyż pielęgniarka cieszy się dużym uznaniem społeczeństwa (CBOS, 2009). Pacjenci na ogół czują się bardziej zrelaksowani w relacji z pielęgniarkami i łatwiej jest im komunikować swoje problemy. Pielęgniarka pomaga zrozumieć pacjentowi to, co powiedział lekarz, dlaczego przyjmowanie przepisanych leków ma znaczenie, jak je przyjmować i co zmienić w swoich zachowaniach zdrowotnych (Miaskowski Ch., Shockney L., Chlebowski R.T., 2008) Według zaleceń ICN, pielęgniarska strategia poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych powinna obejmować: ocenę przestrzegania zaleceń terapeutycznych z wykorzystaniem pytań, w których nie ma znamion straszenia pacjenta; pytanie o efekty uboczne terapii i ich wpływ na jakość życia pacjenta; edukowanie pacjentów na temat ich choroby, znaczenia przestrzegania zaleceń terapeutycznych, pozytywnych aspektów przestrzegania zaleceń terapeutycznych, możliwych skutkach ubocznych i jak sobie z nimi radzić; sugerowanie i wskazywanie pacjentowi różnych metod i środków przypominania o zaleceniach terapeutycznych (np. o wzięciu lekarstwa); nagradzanie i wzmacnianie pozytywnych zachowań np. poprzez pokazywanie pozytywnych efektów klinicznych przestrzegania zaleceń terapeutycznych jak obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, obniżenie poziomu cukru we krwi; zachęcanie pacjenta do podtrzymywania relacji tera- peutycznych z pracownikiem ochrony zdrowia oraz do kontaktu z grupami wsparcia (WHO, 2003). Działania, które mogą poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów chorych przewlekle to m.in. uproszczenie stosowanej terapii, edukacja, przypomnienia, samokontrola, poradnictwo, terapia rodzinna, terapia psychologiczna, interwencja kryzysowa, kontrolne kontakty telefoniczne i inne formy aktywnej pomocy. Pojedyncze interwencje mają jednak skuteczność daleką od oczekiwań, dlatego najlepiej łączyć te działania, zwiększając w ten sposób ich efektywność (Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, i wsp. 2008). Poprawa przestrzegania zaleceń terapeutycznych może mieć znacznie większe dla poprawy zdrowia populacji aniżeli poprawa samych metod leczenia (Haynes RB., 2001). Dlatego należy zwracać uwagę na ten problem oraz zintensyfikować działania wszystkich przedstawicieli zespołu terapeutycznego a szczególnie pielęgniarek, w celu edukowania pacjenta na temat zalecanej terapii oraz wspierania go podczas je stosowania. Warszawa 22 września 2010 r. mgr pielęgniarstwa Beata Plata Wojewódzki Zespół Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej DOBRZYŃSKA ZESPÓŁ METABOLICZNY espół metaboliczny to konglomerat niekorzystnych zmian. Nie można nazwać tego chorobą. Tak iego określenia używamy, gdy w organizmie współistnieje kilka nieprawidłowych objawów. Wpływają na uszkodzenie naczyń, na przyspieszenie rozwoju miażdżycy i wystąpienie chorób układu sercowo- naczyniowego. Niekorzystną zmianą może być np. otyłość albo nadciśnienie lub dyslipidemia. W latach 80-tych powiązano te niekorzystne zmiany w organizmie z opornością na insulinę. U takich pacjentów ryzyko wystąpienia zawału serca czy udaru mózgu jest największe. Wprowadzono pojęcie zespołu metabolicznego, żeby łatwiej roz- Z 8 poznawać pacjentów, którzy są o krok od chorób cywilizacyjnych. Pacjent u którego w porę rozpoznamy zespół metaboliczny może uciec od cukrzycy, zawału, udaru itp. Trudno powiedzieć czy uniknie i nie zachoruje. Natomiast ucieknie od tych chorób na wiele lat. Ogromną różnicą jest rozpoznanie cukrzycy w wieku pięćdziesięciu lat, a siedemdziesięciu pięciu. Przeciętny pacjent ma małą świadomość co do tego, że się powoli starzeje i jego organizm potrzebuje zmiany stylu życia, bo jest coraz słabszy. Po takiej modyfikacji daje radę, nie choruje, może żyć pełnią życia. Potrzebna jest wiedza w środowisku pielęgniarskim na temat kryteriów wg których rozpoznajemy zespół metaboliczny. Kryteria rozpoznania zespołu meta- bolicznego ustaliły Światowa Organizacja Zdrowia(WHO), następnie amerykańskie i europejskie stowarzyszenia naukowe. Ponieważ było kilka rodzajów kryteriów powodowało to spore zamieszanie. Specjaliści rozpoznawali zespół metaboliczny w różny sposób. Celem ich ujednolicenia ustalono, że niezbędną składową rozpoznania tego zespołu jest otyłość trzewna (brzuszna). Ocenia się ją mierząc obwód tali. Miarka powinna przechodzić przez pępek. KRYTERIA ROZPOZNANIA ZESPOŁU METABOLICZNEGO WG IDF, 2005 Ustalone na konferencji w Berlinie. Otyłość centralna >80cm obwodu talii u Europejek W CIENIU CZEPKA Pielęgniarstwo Otyłość centralna >94 cm obwodu talii u Europejczyków, jeżeli jest połączona z co najmniej 2 z 4 czynników wymienionych poniżej : Trójglicerydy >150 mg/dl lub leczenie tego zaburzenia Cholesterol typu HDL < 40 mg/dl u mężczyzn i 50mg/dl u kobiet lub leczenie tego zaburzenia. Ciśnienie tętnicze > 135/80 mmHg lub leczenie ciśnienia tętniczego Glikemia na czczo > 100 mg/dl lub rozpoznana cukrzyca typu 2 GDY ROZPOZNAMY U PACJENTA ZM NASUWA SIĘ PYTANIE CO DALEJ? Potrzebna jest edukacja. Osoby z rozpoznanym zespołem metabolicznym powinny być poinformowane jak mają zmienić swój dotychczasowy styl życia, aby uzyskać jak najszybciej wyrównanie zaburzonych parametrów i poprawę zdrowia. Pielęgniarka w praktyce lekarza rodzinnego może wesprzeć leczenie edukując pacjenta. Zanim pacjent zachoruje np. na cukrzycę typu 2, przychodzi otyły na wizyty do lekarza z różnych powodów. Oceniajmy pacjenta pod kątem zespołu metabolicznego. Potrzebna jest świadomość, że otyłość brzuszna jest niebezpieczna. Duża ilość tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej odgrywa inną rolę fizjologiczną i patologiczną niż tłuszcz podskórny. Komórki tłuszczowe mają inną strukturę, wydzielają inne substancje, podlegają innej regulacji hormonalnej. Okazało się, że właśnie ta tkanka tłuszczowa wydziela szereg substancji, które m.in. mogą powodować oporność mięśni na insulinę. Prowadzi to do rozwoju chorób zespołu metabolicznego. Jedną z najwcześniejszych i najczęstszych jest nadciśnienie tętnicze, które wynika z dyslipidemii, polegającej na niższym stężeniu ochronnego, tzw. dobrego cholesterolu HDL i podwyższonej wartości trójglicerydów. Z czasem przy takiej otyłości, prowadzi to, do upośledzenia tolerancji węglowodanów i rozwoju cukrzycy typu 2. Chodzi więc o jak najwcześniejsze wychwycenie symptomów. Łatwiej wówczas zahamować proces prowadzący do rozwoju wspomnianych wyżej chorób. Chorób cywilizacyjnych nie należy lekceważyć, bo okaleczają. Wymagają kosztownej rehabilitacji, trwającej miesiącami (np. udar, am- 12 (230) 2010 putacja stopy cukrzycowej, zawał mięśnia sercowego). Jednym słowem, gdy osoba po trzydziestce zauważy, że zaczyna jej się powiększać obwód brzucha, to już powinno być sygnałem, aby zmierzyć się w talii i zmienić styl życia. W jak dużym stopniu nadwaga i otyłość sprzyja zachorowaniom na cukrzycę i inne schorzenia, ilustruje poniższa tabela: Biorąc pod uwagę badania naukowe, omówione powyżej, zadano pytanie grupie 50 osób w Centrum Medycznym Dobrzyńska – Jakie czynniki powodują, że osoba otyła po 45 r.ż. zaczyna chorować np. na cukrzycę? Była to grupa kobiet i mężczyzn z wykształceniem wyższym, w różnym wieJednostka chorobowa z nadwagą z otyłością ku. W przedziale wiekowym od cukrzyca 10 x 30-60 x 30-55 lat. OkazuNadciśnienie tętnicze 4x 3-6 x je się, że pacjenci uważają zupełRak trzonu macicy 2-3 x nie inaczej niż naKamica zółciowa 4-7x ukowcy. Nasi podChoroby zwyrodnieniowe 5x opieczni wierzą w geny. Inne choroby związane z otyłością to: Następnie zapytano – choroba wieńcowa, niewydolność serca, Co to jest zdrowie? niewydolność nerek, udar mózgu, nagły Zdecydowana większość, bo aż 85% odzgon sercowy, zespół bezdechu sennego, powiedziała, że to jest brak choroby. Defihipoksja z hiperkapnią, zakrzepowe zapale- nicja zdrowia wg. WHO nazywa zdrowie nie żył, zator tętnicy płucnej, insulino opor- potencjałem, a nie brakiem. Należy o nie ność, hiperlipidemia, stłuszczenie wątroby, dbać nieustannie, bo wraz z wiekiem wyzmiany stawowe, dna moczanowa, rak sut- czerpuje się. Zmiana sposobu myślenia daje pacjenka, zakażenia skóry, zaburzenia nastroju, towi konkretne korzyści, zaczyna sobie zaburzenia endokrynne. Dotychczas przeprowadzono kilka ba- uświadamiać, że tak naprawdę, to nie jest dań populacyjnych. Najważniejsze z nich bez szans. Rozpoznanie cukrzycy to nie to: badania chińskie – THE DA OUING wyrok. Problemy są wtedy, jak brak samoIGT and DIABETES STUDY, badania fiń- kontroli prowadzi do powikłań. Podczas zaskie – FINISH DIABETES PREVENTION jęć edukacyjnych pacjent dowiaduje się, że STUDY. Wyniki w tych badaniach dowio- nie wszystko może zmienić, to prawda. Nadły, że w chorobach cywilizacyjnych czyn- leży jednak podkreślić fakt, że to od osonikiem chorobotwórczym jest w najwięk- by chorej np. na cukrzycę lub otyłej zaleszym procencie styl życia. Najlepiej obra- ży 50% w zmaganiach o poprawę zdrowia. zują to Pola Lalonda. To bardzo dużo! TWORZENIE POTENCJAŁU ZDROWIA – POLA LALONDA Piśmiennictwo: 1. Górska M.-Uciekaj L.P. POLA ZDROWIA SYNTEZA od zespołu metabolicz1 BIOLOGIA-GENY 15% nego. 2 ZACHOWANIA STYL ŻYCIA 50% Pen listopad,grudzień 2006 3 ŚRODOWISKO 20% 2. Kowalcze K.- Poże4 OPIEKA ZDROWOTNA 15% gnaj zbędne kilogramy. Diabetyk luty 2010 KORZYŚCI ZDROWOTNE 3. Radziszowski J.-Cukrzyca leczenie dietą. ZMNIEJSZENIA MASY CIAŁA Materiały edukacyjne z serii Sanofii AvenU CHORYCH O 5% tis. I TKANKI TŁUSZCZOWEJ O 30%: 4. Cybulska B.,Dłużniewski M.:Zespół Meta-podwyższenie wartości HDL boliczny-Rekomendacje Ekspertów 2007. Wy-obniżenie wartości ciśnienia tętniczego w dawca eMKa Media Group Warszawa 2007. nadciśnieniu. 5. Sieradzki J.: Cukrzyca t.2. Wyd. Via Me-obniżenie wartości w dyslipidemii dica. Gdańsk 2006 -obniżenie wartości HBA1C i poziomu glu- 6. Andruszkiewicz A.: Promocja zdrowia kozy w cukrzycy typu 2. t.1.wyd.Czelej. Warzawa 2008 9 Pielęgniarstwo Iwona Mędrek licencjat pielęgniarstwa Oddział Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu ŻYLAKI KOŃCZYN DOLNYCH, JAK ICH UNIKNĄĆ? Żylaki kończyn dolnych są powszechnym problemem. Zapadalność na tę chorobę w populacji dorosłych wynosi ok. 15-30%. Są one poważną przewlekłą chorobą, która wymaga leczenia niezależnie od wieku pacjenta, a lekceważone mogą doprowadzić po latach do trudno gojących się owrzodzeń podudzi. Definicji żylaków w literaturze jest mnóstwo, przedstawię jedną z nich. Żylakami nazywane są trwałe, organiczne rozszerzenia żył powierzchownych w postaci wężowatych sznurów, splotów lub kłębków, często z balonowatym uwypukleniem.1 W warunkach prawidłowych, odpływ krwi 10 z kończyn dolnych w pozycji siedzącej lub stojącej zależy od prawidłowej czynności zastawek, od skurczów mięśni goleni (tzw. pompy łydkowej) i ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej. Żylaki powstają w wyniku zaburzenia stosunku między ciśnieniem krwi w żyle a wytrzymałością jej ściany. Wzrost ciśnienia zazwyczaj powoduje niewydolność zastawek żylnych, do których dochodzi w wyniku zakrzepic żył głębokich i zakrzepowych zapaleń żył powierzchownych. Inne czynniki takie jak : – wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego (ucisk guzów, ciąża, zaparcia stolca, dźwiganie cię- żarów, uporczywy kaszel itp.) – płaskostopie – praca w pozycji stojącej – siedzący tryb życia – choroby narządu rodnego – przetoki tętniczo żylne – podeszły wiek – alkoholizm, nikotynizm – otyłość – terapia hormonalna nie decydują o powstawaniu żylaków, ale mogą przyspieszać rozwój i potęgować objawy choroby. Rodzinne występowanie żylaków jest udowodnione, ale sposób dziedziczenia nie został jeszcze określony. Na podstawie objawów klinicznych wyróżniamy kilka typów żylaków: • Kosmetyczne (pajączki – teleangiektazje, siatkowate) – nie wymagają leczenia choroby a jedynie poprawy wyglądu, • Niewydolność głównych żył układu powierzchniowego – najczęściej żyły odpiszczelowej • Duże żylaki bez niewydolności głównych żył powierzchownych, • Zespoły mieszane. W początkowym okresie żylaki nie powodują żadnych dolegliwości tak, że osoby z żylakami zgłaszają się do lekarza jedynie ze względów kosmetycznych. Pierwszym objawem choroby jest uczucie ciężaru kończyn pojawiające się po długotrwałym staniu. W miarę powiększania się żylaków i narastania zaburzeń w krążeniu występują bóle i kurcze w kończynie, świąd skóry, obrzęki, które nie ustępują po nocnym odpoczynku. W tym okresie na kończynie widoczne są liczne węRys. Schemat porównujący żowate sznury i sploty żylne, często z balonowatymi uwypukleniaprawidłową żyłę A do żylaka B.2 mi. Są one miękkie, niebolesne, a stopień ich wypełnienia zależy od ułożenia kończyny. W CIENIU CZEPKA Pielęgniarstwo W swojej pracy dr med. F. Pukacki przedstawia następujące stadia tej choroby: 0º- Brak dolegliwości klinicznych. Chorzy obciążeni wywiadem rodzinnym ze śladowo uwypuklającym się przez skórę pniem żyły odpiszczelowej. Iº- Postać lekka, chorzy zgłaszają uczucie ciężkości kończyny, okresowe obrzęki okolicy kostek, nasilające się w godzinach popołudniowych. Pień żyły odpiszczelowej może być poszerzony, brak jednak objawów zwrotnego przecieku w ujściu żył odpiszczelowej i odstrzałkowej. IIº- Postać średnio ciężka; wywiad jak w stopniu pierwszym. Poszerzenie żyły odpiszczelowej na długim odcinku. Rozległe żylaki podskórne, przebarwienie w okolicy kostek. Objawy przecieku zwrotnego ujściu żył odpiszczelowej i odstrzałkowej, potwierdzone P badaniem Dopplera. IIIº- Postać ciężka. Powikłania skórne związane z uszkodzeniem zastawek, rozległe żylaki, obrzęki. Profilaktyka chorób żył dotyczy wszystkich. Nawet ludzi młodych, zdrowych. W zapobieganiu chorobom żył najważniejsze są: • ułatwienie odpływu krwi z nóg, dzięki: • unoszeniu nóg tak, aby stopy znajdowały się wyżej niż serce • uruchamianiu pompy mięśniowej, czyli mięśni łydek, które pompują krew w kierunku serca • noszeniu pończoch uciskowych • gimnastyka i uprawianie sportu • noszenie butów z 2-5 centymetrowym obcasem • naprzemienne kąpiele ciepłą i zimną wodą • podczas snu stopy powinny być ułożone na i stanowią o jego szczególnej wartości. Region ten to jeden z niewielu w Polsce i Europie obszarów tak dobrze zachowanej przyrody i niespotykanych zabytków takich jak: Kościół Pokoju w Jaworze, kasztelania w Świnach czy Zamek Bolków. Wyjątkowość i naturalność regionu nie do końca jeszcze odkrytego zarówno przez turystów jak i naukowców zachwyca o każdej porze roku. Wiosną i latem wspaniale ukwiecone murawy kserotermiczne ze storczykami, można podziwiać w okolicach Lipy, Radzimowic i Starych Rochowic. Przepiękne łąki trzęślicowe występujące w okolicach Nowej Wsi, Pomocnego i Muchowa to jeden z najcenniejszych widoków regionu, z efektownie kwitnącymi mieczykami dachówkowymi czy goździkami pysznymi. owiat jaworski – powiat w Polsce (województwo dolnośląskie), utworzony w 1999 roku w ramach reformy administracyjnej. Siedzibą jego władz jest miasto Jawor. W skład powiatu wchodzą: gminy miejskie: Jawor gminy miejsko-wiejskie: Bolków gminy wiejskie: Męcinka, iemia Jaworska to również ukryte Mściwojów, skarby, legendy i historie pogrzePaszowice, Wądroże Wielkie bane w ruinach zamków templariumiasta: Jawor, Bolków. szy, zasypanych sztolniach czy lochach zamków, które kryją tajemnice bursziemia Jaworska położona jest w po- tynowej komnaty, złota Wrocławia czy łudniowo – zachodniej części Dolne- Świętego Graala. go Śląska i stanowi część Krainy WygaAWOR – Miasto położone jest na słych Wulkanów, jak nazywane są Góry Nizinie Śląsko - Łużyckiej, Równii Pogórze Kaczawskie. Wiodą tędy licznie Chojnowskiej. Brak jakichkolne szlaki turystyczne, w tym najbardziej wiek dokumentów lokacyjnych znany Szlak Cysterski, Kopaczy oraz Szlak Wygasłych Wulkanów. Sylwetki wznie- nie pozwala na dokładne ustalenia dasień wulkanów uśpionych przed milio- ty nadania miastu praw miejskich. Przyjnami lat, nie spotykane tak licznie nig- muje się jednak, że nastąpiło to pomiędzie w Polsce, wyróżniają ten obszar dzy 42 a 75 rokiem dwunastego stulecia. 12 (230) 2010 Bibliografia : 1. Noszczyk Wojciech, Chirurgia tętnic i żył obwodowych, wyd. lekarskie PZWL, Warszawa 1998, wydanie I, str. 595, 597-598 2. Pukacki Fryderyk, Pierwotna niewydolność żył kończyn dolnych [w] Niewydolność układu żylnego kończyn dolnych pod red. S. Zapalskiego, wyd. Via Medica, wydanie I, Gdańsk 1999, str. 96-97 3. Noszczyk Wojciech, Żylaki i inne choroby żył, wyd. lekarskie PZWL, Warszawa 2005, str. 54-57,61-62, 87-89, 95, 98 Od 1301 do 1346 roku Jawor był stolicą samodzielnego księstwa , następnie został włączony do księstwa świdnickiego. W 1368 roku miasto znalazło się pod zwierzchnictwem Czech i od tamtego czasu dzieliło losy polityczne Śląska. W W pobliskim parku znajduje się barokowy drewniany ewangelicko augsburski Kościół Pokoju pod wezwaniem Ducha Świętego. Świątynia w 2001 roku została wpisana na Listę Światowego Dziedzictwa Kulturowego UNESCO. W latach 1654 - 1655 za zezwoleniem cesarza Ferdynanda III rozpoczęto budowę, której konstrukcja miała zawierać jedynie drewno i glinę. Na terenie obecnego Parku Pokoju w 1972 roku znajdował się Cmentarz Ewangelicki. Burmistrz Miasta Jawora 10.IX. 2005 roku ufundował pomnik dla uczczenia pamięci Jaworzan, którzy spoczęli w tym miejscu. 1776 roku miasto zostało niemal całkowicie zniszczone w wyniku pożaru. Wiek XIX zaowocował burzliwym rozwojem lokalnej gospodarki i szybkim przyrostem liczby ludności. Powstawały nowe dzielnice, miasto rozrastało się poza tereny starówki. Wraz z zakończeniem II wojny światowej miasto przeszło pod zwierzchnictwo Polski. Rozpoczęto odbudowę miasta w wyniku ennym zabytkiem miasta jest rówczego zachowany został średniowieczny nież gotycki kościół pod wezwaukład urbanistyczny. Wraz z upływem lat niem św. Marcina, który został zbudow Jaworze rozwijał się przemysł maszy- wany z kamienia w XIV wieku następnie nowy, chemiczny i spożywczy. przebudowany w XVI i XVII wieku. Do dzisiaj zachowały się gotyckie portale dawnej zabudowy rynku pochodzą- pochodzące z 1400 roku oraz bogato cej z XVI i XVII wieku ocalały jedynie zdobiony renesansowy portal. nieliczne kamienice. W miejsce zniszczonych budynków powstały nowe współ- http://ziemiajaworska.pl/ czesne domy mieszkalne z malowni- http://ziemiajaworska.pl/- WIKIPEDIA czymi podcieniami, w których niegdyś kwitł handel. C Z Z J W Z poziomie serca • luźne ubranie • dieta bogata w owoce, surowe warzywa, otręby Można powiedzieć, że przestrzeganie tych zasad to 90% szansy na sukces w walce o zdrowe żyły. samym centrum miasta wznosi się neorenesansowy ratusz z gotycką wieżą z drugiej połowy XIV wieku. Na szczycie wieży znajduje się galeria, jest to idealny punk widokowy na miasto i okoliczne tereny. Obecnie budynek ratusza jest siedzibą władz miasta. 11 Położnictwo Prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora Katedra Ginekologii i Położnictwa, Klinika Ginekologii i Położnictwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach MATERIAŁY POKONFERENCYJNE – III OGÓLNOPOLSKI ZJAZD POŁOŻNICY I POŁOŻNE DLA MATKI I DZIECKA 14-17 CZERWCA 2010 . DIAGNOSTYKA POŁOŻNICZYCH PRZYCZYN USZKODZEŃ NOWORODKA Większość decyzji o operacyjnym ukończeniu ciąży ze względu na zagrożenie płodu, podejmuje się współcześnie na podstawie danych uzyskanych z zapisu kardiotokograficznego. Jednakże w zbyt dużej liczbie przypadków diagnoza przed porodowa, wskazująca na zagrożenie płodu okazuje się nietrafna. Niestety żadna z współcześnie stosowanych metod diagnostycznych nie charakteryzuje się odpowiednio wysoką czułością i pozytywną wartością predykcyjną w przewidywaniu stanu noworodków. Nie zadowalające wartości pozytywnych wskaźników predykcyjnych badania kardiotokograficznego znajdują uzasadnienie w specyficznej i odmiennej od warunków pozamacicznych reakcji płodu na działanie czynników powodujących ograniczenie podaży tlenu wewnątrz jamy macicy. Wspomagana komputerowo kardiotokografia stworzyła nadzieję na większą przydatność badania KTG w prognozowaniu stanów zagrożenia płodu. Elektrokardiografia płodowa w opinii wielu perinatologów jest współcześnie optymalną metodą monitorowania płodu. Jej wprowadzenie do praktyki klinicznej w istotny sposób wpłynęło na poprawę wartości pozytywnych wskaźników predykcyjnych badania kardiotokograficznego w przewidywaniu hipoksji u płodu i noworodka. Fakt ten znalazł odbicie w postaci niezwykle istotnej, ok. 50% redukcji liczby cięć cesarskich wykonywanych z powodu podejrzenia hipoksji u płodu oraz ponad 50% wzrostu liczby operacji położniczych skracających II okres porodu. Wstęp Zasadniczym celem monitorowania śródporodowego jest rozpozname objawów niedotlenienia wewnątrzmacicznego, 12 w czasie, w którym nie powoduje ono jeszcze nieodwracalnych zmian w organizmie płodu. Brak reakcji na pojawienie się wczesnych sygnałów alarmowych świadczących o zagrożeniu płodu w czasie porodu może doprowadzić do jego trwałego uszkodzenia bądź śmierci wewnątrzmacicznej. Niedotlenienie wewnątrzmaciczne może być konsekwencją działania różnorodnych czynników. Stanowi najczęstszą przyczynę wielu powikłań u noworodków. Wady wrodzone i zakażenia rzadziej odpowiadają za wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. Mogą jednak stwarzać realne zagrożenie życia noworodków. Prawidłowe zaopatrzenie płodu w tlen zależy od właściwej wymiany gazowej w obrębie łożyska. Zmniejszenie przepływu krwi przez macicę jak i niewydolność łożyska mogą być wynikiem wielu schorzeń współistniejących z ciążą, w tym chorób układu krążenia i oddechowego, cukrzycy czy nadciśnienia indukowanego ciążą [7,16,28]. W odróżnieniu od warunków pozamacicznych, w których reakcją na niedotlenienie jest wzrost częstości oddechów, pojemności minutowej serca oraz ciśnienia tętniczego krwi, obniżona podaż tlenu wyzwala u płodu mechanizmy mające na celu przede wszystkim ochronę centralnego układu nerwowego. Centralizacja (redystrybucja) krążenia zapewnia także referencyjny przepływ krwi przez serce i nadnercza [21]. Do typowych reakcji obronnych płodu należy zaliczyć bardziej efektywny wychwyt tlenu, obniżoną aktywność ruchową, zahamowanie tempa wzrostu, redystrybucję krążenia krwi czy metabolizm beztlenowy w tkankach obwodowych. W stanach ekstremalnego zagrożenia, w warunkach asfiksji, płód reaguje maksymalną aktywacją układu współczul- nego, wzmożonym wydzielaniem adrenaliny i noradrenaliny. W narządach dominuje metabolizm beztlenowy, a rezerwy związków wysokoenergetycznych zmagazynowanych w sercu i wątrobie są zużywane w celu wytwarzania energii. W dalszym etapie, po załamaniu się mechanizmów obronnych, następuje gwałtowny spadek rezerwy metabolicznej. Wśród narastających objawów niewydolności krążenia dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego [25,29,30]. Dzięki znajomości fizjologicznych reakcji płodu na stres w przebiegu prawidłowego porodu, a także cech związanych z uruchamianiem mechanizmów obronnych w porodzie powikłanym, będących odpowiedzią na zmniejszającą się podaż tlenu, powstaje szansa na podjęcie we właściwym czasie odpowiednich działań położniczych. Zdolność płodu do adaptacji warunków deficytu tlenowego jest różna i uwarunkowana stanem jego organizmu przed rozpoczęciem się akcji porodowej. Zależy także od rodzaju zagrożeń pojawiających się w przebiegu porodu, kiedy to niedotlenienie i kwasica mogą mieć charakter postępujący. Rosen i Luzietti [23,25] dokonali podziału uwzględniającego różnorodne reakcje płodu na stres związany z przebiegiem porodu: • płody, u których nie stwierdza się zaburzeń wynikających z przebiegu porodu • płody, które są w stanie kompensować trudności będące wynikiem porodu, jednocześnie nie będąc w stanie bezpośredniego zagrożenia • płody w stanie bezpośredniego zagrożenia, wykorzystujące dostępne źródła energii, próbujące kompensować istniejące zagrożenie. Jest to grupa, która może odnieść znaczne W CIENIU CZEPKA Położnictwo korzyści z wcześnie podjętej interwencji położniczej. Hipoksemia oznacza niedostateczną zawartość tlenu w krwi tętniczej. Jest to początkowe stadium deficytu tlenowego, które znajduje odzwierciedlenie w postaci nieprawidłowości badań gazometrycznych krwi włośniczkowej lub pępowinowej. Płód może przebywać w warunkach hipoksemii nawet przez kilka tygodni. Część z płodów narażonych w przebiegi ciąży na hipoksemię może manifestować problemy z kompensacją chwilowego, ostrego niedotlenienia pojawiającego się w czasie skurczów porodowych. Hipoksja to niedostateczne zaopatrzenie tkanek płodowych w tlen, będące wynikiem pogłębiającego się spadku saturacji. W reakcji na wzmożone wydzielanie adrenaliny i noradrenaliny obserwuje się obniżenie obwodowego przepływu krwi. Redystrybucja krążenia krwi umożliwia prawidłowe funkcjonowanie narządów centralnych. W tkankach obwodowych rozpoczyna się metabolizm beztlenowy. Płód może funkcjonować w takich warunkach przez kilka do kilkunastu godzin. Objawy centralizacji krążenia znajdują odzwierciedlenie w dopplerowskich badaniach ultrasonograficznych (spadek oporu przepływu krwi w tętnicach mózgowych, wzrost oporu w tętnicy pępowinowej i aorcie płodu oraz zanik przepływu końcowo-rozkurczowego w tętnicy pępowinowej). Ultrasonograficzne cechy hipoksji wyprzedzają o ok. 14 dni pojawienie się nieprawidłowości w zapisie kardiotokograficznym. Asfiksja to mogący trwać kilka lub kilkanaście minut stan bezpośredniego zagrożenia życia płodu. Komórkowa produkcja energii staje się wówczas niewystarczająca. Na jej potrzeby przeznaczane są rezerwy glikogenu zmagazynowane w sercu i wątrobie. W narządach centralnych obserwuje się metabolizm beztlenowy. Płód utrzymuje funkcję układu sercowo- naczyniowego tak długo jak to jest możliwe, a zjawisko redystrybucji krwi pogłębia się jeszcze bardziej. Utrzymywanie się takiej sytuacji prowadzi do stopniowego pogarszania się stanu płodu. Zmniejsza się objętość wyrzutowa serca, narastają objawy niewydolności krążenia, następuje stopniowa utrata możliwości autoregulacyjnych ośrodkowego układu nerwowego. Dochodzi do obrzęku mózgu i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. W badaniach dopplerowskich obserwuje się ponowny wzrost oporu w tętnicy środkowej mózgu będący efektem decentralizacji krążenia. W zapisach kar- 12 (230) 2010 diotokograficznych zanika zmienność krótkoterminowa i długoterminowa. Pojawia się rytm sinusoidalny i końcowa bradykardia [13,15,20,26,30]. Niezwykle istotnym zagadnieniem jest określenie związku przyczynowego pomiędzy oddziaływaniem na płód śródporodowych czynników ryzyka, a występowaniem wczesnych i odległych skutków zdrowotnych w okresie postnatalnym. Sformułowane w 1999r. i ogłoszone na łamach British Medical Journal [1] wytyczne pozwalają na potwierdzenie lub wykluczenie obecności takich korelacji. Zostały zaaprobowane przez większość światowych towarzystw położniczo-ginekologicznych. Ustalono, iż rozpoznanie okołoporodowej hipoksji opiera się na następujących przesłankach: 1. Kwasica metaboliczna potwierdzona wynikami badań krwi pobranej z tętnicy pępowinowej lub w próbce krwi noworodkowej uzyskanej bezpośrednio po porodzie. (pH < 7,00 i niedobór zasad BE 2: 12 mmol/l.) 2. Wczesne wystąpienie ciężkiej lub umiarkowanej encefalopatii noworodkowej, w przypadkach, w których poród dobył się w czasie 2: 34 tygodnia ciąży 3. Wystąpienie mózgowego porażenia dziecięcego typu spastycznego, tetraplegicznego lub dyskinetycznego. Podstawą większości współcześnie stosowanych biofizycznych metod intensywnego nadzoru płodu jest monitorowanie czynności jego serca. Układ krążenia jest głównym mechanizmem zapewniającym płodowi prawidłowe środowisko wewnętrzne. Sygnał mechanicznej bądź bioelektrycznej akcji serca płodu jest współcześnie najważniejszym parametrem rejestrowanym i analizowanym przez kolejne generacje skomplikowanych urządzeń elektronicznych. Uzyskiwane wyniki służą predykcji stanu płodu i przewidywaniu poporodowego stanu noworodka. Nie opracowano dotychczas skutecznych metod umożliwiających rozpoznanie w sposób bezpośredni objawów niedotlenienia czy kwasicy płodowej. Ocena pH oraz ciśnienia parcjalnego gazów we krwi włośniczkowej skóry główki płodu jest metodą inwazyjną. Określa jedynie wartości gazometryczne w momencie badania, a w przypadku powtarzających się zaburzeń czynności serca płodu, badanie to należy powtarzać wielokrotnie. Prawidłowa objętość tlenu dostarczona do tkanek zależy od pojemności tlenowej krwi oraz wydolności układu krążenia. Nie można zatem w sposób bezpośredni ocenić zawartości tlenu w tkankach. Możliwa jest jednak pośrednia analiza jego zawartości we krwi. Za pomocą przezskómego pomiaru prężności tlenu można wnioskować o jego objętości rozpuszczonej w osoczu. Kolejna z metod diagnostycznych – pulsoksymetria płodowa, pozwala na pomiar objętości tlenu związanego z hemoglobiną. Konstrukcja w połowie lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku płodowego pulsoksymetru refleksyjnego, z miękkim czujnikiem zakładanym na okolicę policzkową płodu, umożliwiła praktyczne wykorzystanie tej metody w śródporodowej diagnostyce stanu płodu. I. Osłuchiwanie czynności serca płodu Stosowanie jedynie osłuchiwania w celu śródporodowego monitorowania płodu należy współcześnie uznać za działanie anachroniczne. Wyrafinowane, często zminiaturyzowane urządzenia elektroniczne rejestrujące mechaniczny czy bioelektryczny sygnał czynności serca płodu stwarzają możliwość oceny zmian akcji serca wyrażonych w formie zjawisk akustycznych lub prezentowanych w sposób graficzny, za pomocą krzywych, załamków czy punktów. Akustyczny sygnał czynności serca płodu można uzyskać stosując słuchawkę Pinarda, znajdującą zastosowanie w położnictwie od około dwustu lat lub za pomocą różnego rodzaju stacjonarnych lub przenośnych echosond, wykorzystujących zjawisko dopplera. Osłuchiwanie polega na pomiarze liczby uderzeń serca płodu w ciągu minuty, wykazaniu obecności zwolnień lub przyspieszeń akcji serca z określeniem czasu ich trwania i charakteru, a także na ocenie regularności podstawowej czynności serca. Optymalnym miejscem dla uzyskania odpowiedniej jakości sygnału jest okolica nad częścią grzbietową płodu i bliżej kręgosłupa szyjnego. Monitorując stan płodu w czasie porodu, serce osłuchuje się w przerwach między skurczowych w czasie 30-60s lub w podczas trwania skurczu macicy i przez 30s od jego zakończenia. W przypadku rozpoznania nieprawidłowości mogących wskazywać na zagrożenie płodu, należy kontynuować osłuchiwanie, aż do chwili podjęcia odpowiednich decyzji klinicznych. Czynność serca płodu powinna być monitorowana w każdym przypadku przed – i po podaniu leków (środków znieczulających, oxytocyny czy – mimetyków), po samoistnym lub indukowanym odpłynięciu płynu owodniowego, w czasie istniejących zaburzeń czynności skurczowej 13 Położnictwo macicy (skurcz toniczny, wzmożone napięcie podstawowe) oraz krwawień z jamy macicy. W drugim okresie porodu, szczególnie, gdy przedłuża się czas jego trwania, serce płodu powinno być osłuchiwane w sposób ciągły, także w czasie skurczów i w przerwach międzyskurczowych. Interpretacja zmian czynności serca płodu dokonywana metodą osłuchową charakteryzuje się znacznym subiektywizmem w ocenie uzyskiwanych wyników. Stosowanie w codziennej praktyce metody osłuchowej wymaga dużego doświadczenia i ostrożności w formułowaniu wniosków klinicznych. Zawartość informacyjna sygnału akcji serca uzyskanego przy pomocy słuchawki położniczej czy echosondy jest niewielka w porównaniu do innych metod, w tym monitorowania elektronicznego. Osłuchiwaniem można ocenić i rozpoznać: • wartość podstawowej czynność serca płodu w jednostce czasu (norma: 110-150 (uderzeń/min) • bradykardię (< 100 uderzeń/min) • tachykardię (> 150 uderzeń/min) • akceleracje • deceleracje • nieregularności i zaburzenia rytmu serca płodu • czynność serca płodu w czasie skurczu macicy i następowo w przerwach międzyskurczowych, wraz z oceną tendencji obserwowanych zmian Ze względu na subiektywizm oceny i brak możliwości graficznego dokumentowania wyników badań, uzyskane dane muszą być odnotowane w formie raportów, które winny zawierać: • datę i godzinę badania oraz czas, jaki poświecono osłuchiwaniu • opis czynności skurczowej macicy, jakość i liczbę skurczów, a także stopień zaawansowania porodu • wartość podstawowej czynności serca płodu, jej regularność, obecność tachykardii, bradykardii, akceleracji i deceleracji, wraz z określeniem czasu ich wystąpienia, z uwzględnieniem obecności w czasie badania skurczów macicy i przerw międzyskurczowych. Rozpoznanie nieprawidłowości funkcji serca stanowi wskazanie do rozszerzenia postępowania diagnostycznego. Zaletą osłuchiwania serca płodu jest nieinwazyjność, niskie koszty, brak przeciwwskazań i możliwość szerokiego stosowania. Meto- 14 da ta charakteryzuje się łatwością wykonania i nie jest uciążliwa dla badanych pacjentek. Do wad należy zaliczyć subiektywizm oceny, brak możliwości dokumentowania osłuchiwanych zjawisk i zachowania ciągłości monitorowania, z obserwacją tendencji dokonujących się zmian. Osłuchiwanie nie pozwala na określenie charakteru zmienności czynności serca. Wykazano jednak, iż wartość predykcyjna śródporodowego osłuchiwania serca płodu za pomocą słuchawki położniczej czy echosondy w przewidywaniu poporodowego stanu noworodka nie wykazuje istotnych różnic w porównaniu do wyników uzyskiwanych z zastosowaniem aparatury elektronicznej, pod warunkiem, że wyniki badań są właściwie udokumentowane, a także wykonywane z odpowiednią starannością i częstotliwością przez doświadczony personel sali porodowej [9]. II. Kardiotokografia Początki analizy kardiotokograficznej wiązały się ze stworzeniem pojęć i terminów odnoszących się do poszczególnych cech i właściwości rejestrowanych zapisów, niezbędnych dla oceny ich wartości prognostycznej. Tworzono skale jakościowej, a później ilościowej oceny kardiotokogramów ciążowych. W 1987 r. opublikowano zalecenia Podkomitetu ds. Standaryzacji w Medycynie Perinatalnej Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników (FIGO), dotyczące zasad interpretacji kardiotokogramów i terminologii stosowanej w czasie ich oceny (tab.I.) [22J. 1. Wzrokowa ocena kardiotokogramów w przebiegu porodu Kardiotokografia z wzrokową oceną zapisu jest najczęściej współcześnie stosowaną metodą śródporodowego nadzoru płodu. Dokonując wzrokowej oceny zapisu kardiotokograficznego w czasie porodu należy uwzględnić zmiany wartości istotnych parametrów i wskaźników określających czynność serca płodu, a także rodzaj i charakter skurczów macicy. Niezwykle istotnym zagadnieniem jest obserwacja zachowania się kardiogramu w poszczególnych fazach skurczu macicy oraz w przerwach między skurczowych. Analizując wynik śródporodowego badania kardiotokograficznego należy uwzględnić następujące jego cechy: a. Podstawową czynność serca płodu (liczba uderzeń/min), z uwzględnieniem obecności i procentowego udziału w zapisie normokardii (110-150 ud/min), bradykardii «110ud/min) lub tachykardii (>150 ud/min). b. Amplitudę oscylacji (zmienność długoterminową – LTV). Brak zmienności – amplituda < 2 ud/min, zmienność zmniejszona – < 6 ud/min, zmienność prawidłowa pomiędzy 6 a 25 ud/min, zmienność skacząca – > 25 uderzeń/min. Oscylacja sinusoidalna. c. Krótkotrwałe zmiany podstawowej czynności serca płodu (akceleracje, deceleracje), towarzyszące skurczom macicy lub występujące epizodycznie w przerwach międzyskurczowych. • Akceleracje będące efektem aktywności ruchowej płodu lub występujące po • stymulacji • Akceleracje towarzyszące skurczom macicy • Deceleracje wczesne (kompresja główki płodu) • Deceleracje późne (objaw niewydolności łożyska – stan zagrożenia płodu) • Deceleracje zmienne (kompresja pępowiny) • łagodne – trwające od 30 do 45s. Po upływie tego czasu powrót do normokardii i oscylacji prawidłowej. • ostre – trwające powyżej 60s. Możliwy powrót do normokardii, często utrzymująca się tachykardia i brak zmienności. • Deceleracje przedłużone (obniżenie podstawowej czynności serca płodu > 15 ud/ min, utrzymujące się od 2 do 10min. d. Czynność skurczową macicy: • Częstość występowania skurczów (mierzona odcinkiem czasu, jaki upływa do początku obecnego i następnego skurczu) • Czas trwania skurczu Tab. II. prezentuje algorytm postępowania klinicznego w przypadkach wystąpienia nieprawidłowości śródporodowego zapisu KTO. Odzwierciedla amerykański model intensywnego monitorowania płodu. Pomimo wielu kontrowersji i uwag jakie najpewniej będą udziałem wielu praktykujących lekarzy położników, niepodważalną zaletą zaproponowanego sposobu postępowania jest wskazanie priorytetów i usystematyzowanie działań diagnostyczno-terapeutycznych prowadzonych w warunkach sali porodowej. Podstawowym celem jaki przyświecał autorom tej publikacji było zapobieganie nie uzasadnionym interwencjom operacyjnym w przypadkach fałszy- W CIENIU CZEPKA Położnictwo wie pozytywnych wyników badania KTO, których odsetek może sięgać nawet 70% [33]. W 1979r. Banta H.D. i Thacker S.B. [2] zakwestionowali możliwość poprawy jakości opieki perinatalnej poprzez stosowanie elektronicznego monitorowania czynności serca płodu. Efektem wielu randomizowanych metaanaliz z lat 1976-1985 [32] było stwierdzenie, iż wyniki badania kardiotokograficznego, bez równoległej oceny gazometrycznej krwi włośniczkowej pobranej ze skóry części przodującej płodu, nie przyczyniają się do poprawy stanu neurologicznego noworodków. Indukują jedynie wzrost liczby cięć cesarskich o ilorazie szans oscylującym wokół wartości 1,72. Wyróżnienie tych cech zapisu kardiotokograficznego, które są istotne w aspekcie predykcyjnym – ostrych zmiennych deceleracji wraz opóźnionym powrotem FHR do wartości podstawowych, tachykardii, zaniku zmienności, późnych deceleracji, ciężkiej bradykardii czy oscylacji sinusoidalnej, jako sygnału do podjęcia intensywnych działań mających na celu różnicowanie pomiędzy mogącą powodować poważne skutki metaboliczne u płodu z niewydolnością krążenia maciczno-łożyskowego, a innymi mniej istotnymi przyczynami obserwowanych zjawisk, stwarza nadzieję na poprawę niskiej pozytywnej wartości prognostycznej śródporodowego badania KTG. 2. Analiza kardiotokogramu wspomagana komputerem W czasie spotkań panelowych organizowanych w 1997r. przez National Institute oj Child Health and Human Development [6] ustalono, iż punktem wyjścia dla rozwiązania problemów wiążących się z optymalizacją wyników wzrokowej oceny KTG jest zdefiniowanie i opisanie tych cech zapisu, które są istotne dla jego prawidłowej interpretacji. Wyróżniono tutaj podstawową czynność serca płodu oraz obecność akceleracji ideceleracji. Uznano, iż określone cechy zapisu silnie korelują z dobrostanem płodu, a inne z objawami niedotlenienia wewnątrzmacicznego. W 30-40% przypadków nie potrafiono zakwalifikować zapisów do żadnej z tych z tych kategorii. Rezultaty wielu programów badawczych wskazywały na ograniczoną zgodność i powtarzalność wyników analizy ocenianych wzrokowo zapisów kardiotokograficznych. Występowały problemy zgodności pomiędzy obserwatorami dotyczące powtarzalności oceny przez tego samego obserwatora, przediagnozowania (overdiagnosis), niedodiagno- 12 (230) 2010 zowania (underdiagnosis) i tzw. spójności wewnętrznej (intraobserver consistency), kiedy to ten sarn lekarz oceniał wielokrotnie jeden zestaw badań, w różnej kolejności i różnych odstępach czasu. W celu rozwiązania „problemu obserwatora” National Institute oj Child Health and Human Developement zarekomendował wprowadzenie na terenie USA technik komputerowego wspomagania oceny kardiotokograficznej. Największą zaletą wspomaganych komputerowo systemów analizy kardiotokograficznej jest możliwość poprawy wartości pozytywnych wskaźników predykcyjnych poprzez eliminację czynnika subiektywnego i właściwej identyfikacji poszczególnych, istotnych prognostycznie zjawisk w zapisie KTG. Uznane współcześnie za optymalne kryteria oceny cyfrowego sygnału KTG podane przez Dawesa i Redmana [5] można zastosować jedynie w przypadku analizy kardiotokogramów ciążowych. Charakteryzują się one największą przydatnością kliniczną w monitorowaniu objawów narastającego niedotlenienia płodu będącego wynikiem pogłębiającej się niewydolności łożyska. W przypadku oceny kardiotokograficznych cyfrowych sygnałów śródporodowych, należy stosować się do ogólnie przyjętych zasad analizy wzrokowej. Systemy komputerowe przede wszystkim eliminują niekorzystny wpływ czynnika subiektywnego na rozpoznawanie istniejących zaburzeń podstawowej czynności serca płodu, zmienności czy krótkotrwałych zjawisk FHR- akceleracji lub deceleracji. III. Badanie gazometryczne krwi włośniczkowej skóry części przodującej płodu Badanie to po raz pierwszy opisał Saling w 1962r. Jego celem jest śródporodowe rozpoznanie lub wykluczenie hipoksji i kwasicy płodowej. W wyniku działania niekorzystnych czynników, stanowiących przyczynę pogłębiającej się niewydolności krążenia maciczno-łożyskowego, dochodzi do zmiany metabolizmu płodu na beztlenowy. Wzmożonej produkcji kwasu mlekowego towarzyszy spadek wartości pH, korelujący ze stopniem niedotlenienia płodu. Badanie to nie znalazło jednak stałego miejsca w arsenale metod diagnostycznych rutynowo wykonywanych w oddziałach położniczych. Podstawową wadą tej metody jest fakt, iż wartości poszczególnych parametrów odzwierciedlają zmiany metaboliczne u płodu jedynie w momencie badania i nie są przydatne dla wyznaczenia wskaźników predyk- cyjnych. W celu monitorowania kierunku zmian metabolizmu płodu, należało by dokonywać wielokrotnych nakłuć (co 15-30 min), co nie może być aprobowanym sposobem postępowania choćby ze względów etycznych. Dodatkowo istnieją trudności z właściwym pobraniem krwi do badań, której próbki często zawierają domieszkę tlenu atmosferycznego lub mają zbyt małą objętość. Prawidłowe wartości parametrów gazometrycznych krwi włośniczkowej przedstawiają się w następujący sposób: pH:7,25-7,35; p02:20-30mmHg; pC02:40-50mmHg; BE<lO mEq/l. W przypadkach, w których w zapisie KTG obserwuje się zmienne deceleracje będące efektem kompresji pępowiny, w badaniach krwi włośniczkowej płodu obserwuje się spadek wartości pH, zaznaczony wzrost pC02, a niedobór zasad (BE) zwykle nie ulega zmianie. Kiedy przyczyną kwasicy u płodu jest utrzymująca się niewydolność maciczno-łożyskowa, której odzwierciedleniem są powtarzające się późne deceleracje, następuje istotne obniżenie się wartości pH i P02 , łagodny wzrost’pC02 i BE (ok.1O-15mEq/l). IV. Pulsoksymetria płodowa Metoda ta umożliwia dokonanie analizy stopnia wysycenia krwi płodowej tlenem w trakcie porodu. Kojarzy biochemiczne i biofizyczne metody oceny stanu płodu. Objętość tlenu dostarczana do tkanek zależy tak od pojemności tlenowej krwi jak i wydolności układu krążenia. Ocena stopnia utlenowania krwi może być dokonywana w odniesieniu do tlenu związanego z hemoglobiną (pulsoksymetria) oraz do tlenu rozpuszczonego w osoczu (przezskórny pomiar prężności tlenu). Wysycenie krwi płodowej tlenem jest uzależnione od stężenia hemoglobiny płodowej, kwasicy oraz stężenia dwufosfoglicerynianiu. Wartość P50 ciśnienia parcjalnego tlenu (P02), przy którym następuje wysycenie w 50% krwi płodowej tlenem jest uzależniona od stosunku hemoglobiny płodowej do hemoglobiny typu dorosłego (HbF/ HbA). Stopień dojrzałości płodu ma więc istotny wpływ na uzyskiwane wyniki. Hemoglobina płodowa charakteryzuje się wysokim powinowactwem do tlenu, co pozwala rejestrować wysokie wartości P02 przy stosunkowo niskim ciśnieniu parcjalnym tlenu. Przewlekłe niedotlenienie wiążące się ze wzrostem poziomów dwufosfoglicerynianiu oraz kwasica, w sposób istotny wpływają na obniżenie się wartości wskaźnika P50. Pulsoksymetr re15 Położnictwo fleksyjny Z miękkim czujnikiem zakładany śródporodowo na okolicę policzkową w założeniu miał umożliwiać ciągłe monitorowanie wartości Sa02 krwi płodu. Taki sposób oceny stopnia utlenowania krwi płodowej w trakcie porodu wiąże się niestety ze znacznymi ograniczeniami. Należą do nich zmieniająca się i wymagająca częstej korekty lokalizacja czujnika, obrzęk tkanek czy zakłócenia odbioru sygnału spowodowane przez włosy główki płodu [4,8,11]. Przyjmuje się, iż graniczna wartość Sa02, poniżej której należy podjąć decyzję o operacyjnym ukończeniu porodu wynosi 30%, co zwykle koreluje z niskimi poziomami pH krwi z tętnicy pępowinowej. W 1996 r. Sailing [27] dokonał oceny prawdopodobieństwa występowania zaburzeń w utlenowaniu płodu na podstawie pulsoksymetrycznej analizy wartości wskaźników Sa02 i SP02, którą prezentuje tab. III. V. Elektrokardiografia płodowa (FEKG) Istotny postęp w zakresie praktycznego wykorzystania zawartości informatycznej elektrycznego sygnału czynności serca płodu dokonał się wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej Systemów Płodowej Elektrokardiografii. Urządzenia te zapewniają możliwość ciągłej rejestracji płodowego elektrokardiogramu. Transmisja sygnału odbywa się za pomocą elektrody zamocowanej w obrębie skóry części przodującej płodu i elektrody odniesienia przytwierdzonej do skóry uda rodzącej. Badanie to można wykonać jedynie śródporodowo, przy rozwarciu kanału szyjki na co najmniej 2cm i po odpłynięciu płynu owodniowego. Za pomocą czujnika zewnętrznego (peloty skurczowej) lub wewnątrzmacicznej sondy ciśnieniowej rejestrowana jest aktywność skurczowa macicy. Sonda ultradźwiękowa umożliwia kardiotokograficzny zapis czynności serca płodu. Elektrokardiografia płodowa jest w swym założeniu metodą obiektywizującą nieprawidłowe wyniki śródporodowego badania kardiotokograficznego, które charakteryzują się niską pozytywną wartością predykcyjną. Podejmowanie decyzji klinicznych jedynie na podstawie wyników badania KTG stanowi przyczynę nadmiernej aktywności operacyjnej zespołów lekarskich i wzrostu nie uzasadnionej rzeczywistym stanem płodu liczby cięć cesarskich. Jedynie 20-30% noworodków z rozpoznanymi wcześniej kardiotokograficznymi wykładnikami niedotlenie- 16 nia w trakcie porodu rodzi się w złym stanie. Kardiotokografia, która jest wciąż najczęściej stosowaną metodą nadzoru stanu płodu w czasie porodu jest obarczona wysokim ryzykiem częstszego rozpoznawania stanu zagrożenia płodu w sytuacji jego dobrostanu [3,10, 12,14,17,18]. W czasie rejestracji elektrokardiogramu dokonywany jest automatycznie ciągły pomiar odstępów R-R, z jednoczesną analizą zmian odcinka ST oraz załamka T, które odzwierciedlają stopień utlenowania mięśnia sercowego płodu. Stosunek amplitudy załamka T do amplitudy zespołu QRS określa się mianem współczynnika T/QRS. Jest to podstawowy parametr FEKG o udokumentowanym znaczeniu klinicznym. Zmiany wartości T/ QRS w jednostce czasu tworzą linię podstawową współczynnika T/QRS i podlegają ciągłej analizie w aspekcie występowania epizodycznych wzrostów T/QRS oraz wzrostu linii podstawowej T/QRS w przypadkach, w których płód uruchamia metabolizm beztlenowy w reakcji na hipoksję [24]. W celu wyznaczenia chwilowej wartości współczynnika T/QRS, urządzenie analizuje trzydzieści kolejno następujących po sobie cykli sercowych, wyznaczając tzw. średni zespół sercowy, którego wartość jest punktem odniesienia dla dalszej analizy. W przypadkach, w których podaż tlenu przewyższa jego zapotrzebowanie, w zapisie FEKG obserwuje się prawidłowy kształt odcinka ST, który jest zlokalizowany w obrębie linii izoelektrycznej zespołu sercowego. Kiedy podaż tlenu jest zbyt mała, w sytuacji ujemnego bilansu energetycznego, początkowo następuje wzrost amplitudy załamka T, a następnie podwyższenie wartości współczynnika T/QRS. Właściwa ocena badania kardiotokograficznego poprzez klasyfikację jego wyników do grupy zapisów prawidłowych, podejrzanych, patologicznych czy terminalnych i przyporządkowanie im wartości istotnych parametrów zapisu elektrokardiograficznego: epizodycznego wzrostu T/QRS, wzrostu linii podstawowej współczynnika T/QRS oraz występowania dwufazowych odcinków ST, ma strategiczne znaczenie, gdyż na tej podstawie podejmowane są odpowiednie decyzje kliniczne. Wzrost linii podstawowej współczynnika T/QRS określa jego progresywne zmiany w czasie obserwacji trwającym co najmniej 10 minut i dłuższym. Za istotny wzrost linii podstawowej uważa się jej podwyższenie> 0.05. Wzrost linii podstawowej współczynnika T/QRS > 0.10 mo- że być związany z dłużej trwającym niedotlenieniem, bez możliwości kompensacyjnych płodu. W przypadku, kiedy wartości współczynnika T/QRS od początku monitorowania są stałe i > 0.25, przy obecności patologicznego zapisu KTG, to fakt ten może świadczyć o tym, że rejestrację rozpoczęto w późnej fazie niedotlenienia, kiedy rezerwy płodu zostały już wyczerpane Powtarzające się epizody ciągłego ujemnego odcinka ST, z wartością współczynnika T/ QRS poniżej minus 0,05 są prognostycznie znaczące tylko w przypadku nieprawidłowych zapisów KTG. System automatycznie wykrywa powtarzające się epizody dodatnio/ujemnych (dwufazowych) odcinków ST. Dzielą się one na trzy stopnie: stopień l – oznacza ujemny fragment ST powyżej linii podstawowej, stopień 2 charakteryzuje się ujemnym fragmentem ST, który przecina linię podstawową, a stopień 3 – to ujemny fragment ST poniżej linii podstawowej. Uważa się, że interwencja medyczna nie jest wymagana w sytuacji, w której pojawia się dwufazowy ST w stopniu 1. Natomiast powtarzające się epizody dwufazowego ST w stopniu 2 i 3 powinny być zawsze traktowane jako pośredni objaw hipoksji płodu. Epizodyczny wzrost współczynnika T/QRS zdefiniowano jako podwyższenie średnich wartości współczynnika T/QRS > 0.10 w okresie nie dłuższym niż 10 minut. Oznacza to, że podwyższa się on i powraca do wartości prawidłowych w ciągu 10 minut. Współczynnik T/QRS wykazuje z reguły stałą wartość podczas porodu. W warunkach prawidłowych nie obserwuje się znaczących uniesień odcinka ST. W tych warunkach funkcja ST log nie sygnalizuje danych o zmianie w obrębie odcinka ST. Brak istotnych zmian w tym zakresie świadczy o dobrostanie płodu. Epizodyczny wzrost współczynnika ST odzwierciedla ujemną równowagę energetyczną mięśnia sercowego związaną z epizodami ostrego niedotlenienia. W tabeli IV przedstawiono uproszczony model postępowania klinicznego na podstawie wyników jednoczesnego monitorowania płodu za pomocą badania KTG i FEKG [30]. Kompilacja dwóch metod śródporodowej oceny stanu płodu FEKG i KTG, znacząco wpłynęła na poprawę uzyskiwanych wyników perinatologicznych. Udowodniono, iż w grupie monitorowanej za pomocą FEKG/KTG obserwuje się istotnie statystycznie mniej przypadków kwasicy metabolicznej u noworodków. Niezwykle cennym rezultatem stosowa- W CIENIU CZEPKA Położnictwo nia śródporodowej elektrokardiografii jest sięgająca 50% redukcja liczby cięć cesarskich wykonywanych z powodu objawów zagrożenia wewnątrzmaciczną zamartwicą płodu. Jednakże o ponad połowę wzrastał odsetek operacji skracających II okres porodu (kleszcze i próżnociąg położniczy) [19,31,34,35]. Podsumowanie Większość decyzji o operacyjnym ukończeniu ciąży ze względu na zagrożenie płodu, podejmuje się współcześnie na podstawie danych uzyskanych z zapisu kardiotokograficznego. Jednakże w zbyt dużej liczbie przypadków diagnoza przed porodowa, wskazująca na zagrożenie płodu okazuje się nietrafna. Niestety żadna z współcześnie stosowanych metod diagnostycznych nie charakteryzuje się odpowiednio wysoką czułością i pozytywną wartością predykcyjną w przewidywaniu stanu noworodków. Z tego też powodu powszechne stosowanie kardiotokografii, a później innych technik elektronicznego monitorowania płodu wiązało się przed wszystkim z nagłym wzrostem nie uzasadnionej stanem płodu liczby porodów operacyjnych. Nie zadowalające wartości pozytywnych wskaźników predykcyjnych badania kardiotokograficznego znajdują uzasadnienie w specyficznej i odmiennej od warunków pozamacicznych reakcji płodu na działanie czynników powodujących ograniczenie podaży tlenu wewnątrz jamy macicy. Brak negatywnych skutków narządowych w wyniku kumulacji kwasicy metabolicznej, ograniczenie o ok. 113 zużycia tlenu – bez konsekwencji ogólnoustrojowych, ograniczenie funkcji OUN i aktywności ruchowej, a także specyfika płodowego układu krążenia, stanowią istotną przyczynę uzyskiwania wielu wyników fałszywie pozytywnych, które nie korelują z prawidłowym poporodowym stanem noworodków. Wprowadzenie kardiotokografii wiązało się z nową jakością monitorowania czynności serca płodu. Pojawiła się możliwość rejestracji i późniejszej oceny wielu niedostępnych osłuchiwaniem zjawisk i tendencji zapisów zmieniającej się w czasie czynności serca płodu, w tym niezmiernie ważnego prognostycznie charakteru zmienności FHR. Nie bez znaczenia był fakt graficznej prezentacji rejestrowanych zmian, zarówno dla celów medycznych jak i formalno-prawnych. Jednakże wyniki wielu randomizowanych badań i metaanaliz wska- 12 (230) 2010 zują na brak różnic w wynikach perinatologicznych pomiędzy grupami ciężarnych monitorowanych metodą osłuchową oraz badaniem KTG [33]. Nieuzasadnioną okazała się także powszechnie stosowana we wszystkich oddziałach położniczych praktyka 20-30 min. rejestracji kardiotokogramów w chwili przyjęcia rodzących do sali porodowej. Randomizowane badania wykazały, iż brak jest w tym przypadku istotnych różnic w wynikach perinatologicznych [9J. Wspomagana komputerowo kardiotokografia stworzyła nadzieję na większą przydatność badania KTG w prognozowaniu stanów zagrożenia płodu. Przyczyniła się do rozwiązania „problemu obserwatora”. Umożliwiła szybką, precyzyjną i obiektywną ocenę oraz pomiar wszystkich dostępnych parametrów, stanowiących zawartość informacyjną sygnału FHR. Ponadto analizie poddawane były trudne lub niemożliwe dla oceny wizualnej, a istotne prognostycznie parametry zapisu, m.in.. STV, LTV czy występowanie lub brak epizodów wysokiej i niskiej zmienności FHR. Elektrokardiografia płodowa w opinii wielu perinatologów jest współcześnie optymalną metodą monitorowania płodu. Wprowadzenie do praktyki klinicznej Systemów, umożliwiających jednoczesną rejestrację i automatyczną analizę wysokiej jakości sygnału mechanicznej (KTG) i elektrycznej (FEKG) czynności serca płodu, w istotny sposób wpłynęło na poprawę wartości pozytywnych wskaźników predykcyjnych badania kardiotokograficznego w przewidywaniu hipoksji u płodu i noworodka. Fakt ten znalazł odbicie w postaci niezwykle istotnej, ok. 50% redukcji liczby cięć cesarskich wykonywanych z powodu podejrzenia hipoksji u płodu oraz ponad 50% wzrostu liczby operacji położniczych skracających II okres porodu. Piśmiennictwo: 1. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement (1999) Br Med J 319: 1054-9 2. Banta HD, Thacker SB (1979) Assesing the costs and benefis of electronic fetal monitoring. Obstet Gynecol Surv 34: 627-642 3. Bręborowicz G H, Malewski Z, Markwitz W (1998) Analiza zapisu kardiotokograficznego. Biofizyczna diagnostyka płodu i noworodka OWN Poznań: 25-49. 4. Davies M G, Greene K.R. (1997) Fetal pulse oximetry - a preliminary report on sensor precision determined by dual sensor studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 72 Suppl. l: 35-41. 5. Dawes GS (2000) Oxford Sonicaid. Help Guide for Use with the Sonicaid System of fetal heart rate analysis - 8002. pp. 2-11. 6. Devoe LD, Golde S, Kilnman et al. (2000) A comparison of visual analyses of intrapartum fe- tal heart rate tracings according to the new National Institute of Child Health and Human Development guidelines with computer analyses by an automated fetal heart rate monitoring system. Am J Obstet Gnecol 183: 361-366. 7. Gadzinowski J, Bręborowicz G H, Brązert J (1993) Niedotlenienie: hypoxemia a hypoxia. Klin Perinat i Gin 8:58-6 I 8. Gardosi J O, Damianou D., Schram CMH (1994) Artifacts infetal pulse oximetry: Incomplete sensor-to-skin contact. Am J Obstet Gynecol170 4:1169-1173. 9. Impey L, Teynolds M, MacQuilla K., Gates S (2003) Admission cardiotocography: A Randomised Controlled Trial. The Lancet 361 8: 465- 470 10.Jeżewski J, Wróbel J (1998) Kardiotokografia komputerowa. Biofizyczna diagnostyka płodu i noworodka OWN Poznań: 54-81. 11. Johnson N, Johnson VA, Fisher J, Jobbings B, Bannister J, Lilford RJ (1991) Fetal monitoring with pulse oximetry. Br J Obest Gynaecol 98:36-41 12. Kulikowska E, Iwaszko-Krawczuk W (1999) Równowaga kwasowo- zasadowa u noworodka. Klin Perinat i Gin 28: 52-4. 13. Larsen JF (1996) Why has conventional intrapartum cardiotocography not given the expected results? J Perinat Med 24: 14. Markwitz W (2002) Zastosowanie pulsoksymetrii i elektrokardiografii płodowej w diagnostyce stanów zagrożenia płodu podczas porodu. Klin Perinat i Gin Poznań: 7-28. 15. Markwitz W, Ropacka M, Bręborowicz G H, Kowalska J (2003) Analiza wartości prognostycznej wybranych parametrów zapisu KTG i pulsoksymetrii płodowej w trakcie porodu. Klin Perinat i Gin 39:35-41. 16. Markwitz W, Gurynowicz G, Ropacka M, Ginda W, Bręborowicz G H (2002) Analiza wartości prognostycznej wybranych parametrów zapisu KTG i EKG płodowego w trakcie porodu. Klin Perinat i Gin 36:296-304. 17. Marsal K et al (200 I) Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet 358(9281): 534-538. 18.Murphy KW, Johnson P, Moorcraft J et al. (1990) Birth asphyxia and type of intrapartum cardiotocograph. Br J Obstet Gynaecol97: 470-79 19. Rizzo G, PietropolliA, B ufali no L (1993) Ductus venosus systolic toatrial peak velocity ratio in appropriate and smali for gestational age fetuses. J Matern Fetal Invesl.: 198. 20. Rosen KG, Dagbjartsson A, Henriksson BA et al. (1984) The relationship between circulating catecholamines and ST waveform in the lamb electrocardiogram during hypoxia. Am J Obstet Gynecol J 49: 190-195. 21. Rosen K.G. (1997) European Community Multicentre Trial Fetal ECG Analysis During Labour: the PRinterval. J Perinat Med 25:27-34. 22. Rosen KG, Luzietti R (2000) Intrapartum fetal monitoring: its basis and current developments. Prenat and Neonat Med 5(3): 155-168. 24. Rosen KG (2001) Intrapartum featal monitoring and the fetal ECG- time for change. Arch Perinat Med. 7(2): 7-12 25. Saling E (1996) Fetal pulse oximetry during labor: issues and recommendations for clinical use. J Perinat Med 24: 467-478. 26. Sundstrom A K, Rosen D, Rosen K G (2000) Fetal Surveillance. The educational material. Neoventa, Goeteborg,6-38. 27. Sundstrom A.K. (200 I) For the Swedish STAN study group. Randomised controlled trial of CTG versus CTG+ST analysis of the fetal ECG. J Obstet Gynaecol 21 (J): 18-19. 28. The American College of Obstetricans and Gynecologisl. Antepartum fetal surveillance. Clinical management guidelines for obstetricans-gynecologist (1999) ACOG Practice Bulletin 9: 1-12. 29.Westgate J, Harris M, Curnow J S H et al (1992) Randomised trial of cardiotocography al one or with ST waveform analysis for intrapartum monitoring. Lancet 340: 194-198. 30. Westgate J, Harris M, Curnow J S H et al (1993) Plymouth randomised trial of cardiotocography only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases. Am J Obstet Gynecol 169: 11511160. 17 Położnictwo Elżbieta Gawera – licencjat pielęgniarstwa Renata Olearczyk – licencjat pielęgniarstwa MENOPAUZA Przekwitanie jest punktem zwrotnym w życiu kobiety. Wiele kobiet boi się menopauzy, gdyż nie wie, na co się przygotować. Menopauza to ostatnia miesiączka, po której przez 12 miesięcy nie występuje krwawienie. Jest to naturalny etap w życiu każdej kobiety. Charakteryzuje się stopniowym narastaniem niewydolności hormonalnej jajników: estrogenów i progesteronu. Menopauza występuje w 45 – 55 roku życia. Okres kilku lat przed i po menopauzie to przekwitanie, inaczej klimakterium lub okres okołomenopauzalny. Premenopauzą nazywa się okres przed ostatnią miesiączką, perimenopauzą nazywa się okres bezpośrednio poprzedzający menopauzą oraz rok po niej następujący, okres nazwany postmenopauzą zaczyna się gdy od menopauzy upłynął przynajmniej jeden rok.[2,3] W celu prowadzenia promocji zdrowia na temat menopauzy u kobiet należy: Przeprowadzić rozmowę na temat co to jest menopauza; • Dlaczego kobiety przestają miesiączkować ? • Jakie są dolegliwości i objawy związane z okresem przekwitania? • Następstwa przekwitania • Jak można zapobiec menopauzie? • HTZ – wybór czy konieczność? • Schematy stosowania HTZ • Jakie są przeciwwskazania do stosowania HTZ? • Jakie są zalety stosowania HTZ? • Jak sobie pomóc? • Przekazanie ulotek i broszur na temat menopauzy 1. Dlaczego kobiety przestają miesiączkować? wygasa funkcja czynnościowa jajników; komórki jajowe nie dojrzewają, spada poziom hormonów estrogenów i progesteronu, błona śluzowa macicy nie jest pobudzona do wzrostu i nie ulega złuszczeniu; zaburzenia miesiączkowania; całkowity brak miesiączki;[2] 2. Jakie są dolegliwości i objawy związane z okresem przekwitania? • nieregularne miesiączki, o zmiennej obfitości i czasie krwawienia; • uderzenia gorąca (wary); • nocne poty; • napadowe kołatanie serca; •zmienność nastroju, niepokój, drażliwość, płaczliwość, zaburzenia pamięci, zapamiętywania i koncentracji, zaburzenia snu i bezsenność, bóle i zawroty głowy, bóle mięśniowe, uczucie zmęczenia i rozbicia, utrata jędrno- 18 ści skóry, przerzedzenie włosów na głowie [2,3], • zmiany zanikowe w narządach rodnych (uczucie suchości w wyniku zmniejszonego wydzielania śluzu; • tzw. starcze zapalenie pochwy (świąd, pieczenie, trudności w odbywaniu stosunków płciowych); • obniżenie i wypadanie narządu rodnego; • nietrzymanie moczu; • zmiany sylwetki (odkładanie się tkanki tłuszczowej w obrębie bioder i ud; • pogorszenie sprawności fizycznej; • zmiany w skórze (mniejsza produkcja kolagenu, skóra sucha, mniej elastyczna, pojawiają się zmarszczki głębokie, pogorszenie wzroku, zmętnienie soczewki i rogówki); • nadmierne owłosienie w nietypowych miejscach (nad górną wargą i na brodzie); • zaburzenia w gospodarce lipidowej (rozwój miażdżycy –estrogeny w wieku rozrodczym kobiety wpływają na zwiększenie się ilości ,,dobrego cholesterolu” tak zwanej frakcji HDL i chronią naczynia krwionośne przed miażdżycą); • zmniejszenie gęstości tkanki kostnej – osteoporoza pomenopauzalna, zmniejszenie wytrzymałości kości na urazy; Wymienione wyżej symptomy występują nie u wszystkich kobiet a ich nasilenie ma indywidualny charakter.[2] 3. Następstwa przekwitania • choroby układu krążenia – zanik produkcji hormonów kobiecych po menopauzie zwiększa niebezpieczeństwo stwardnienia naczyń wieńcowych i tętnic, wewnętrzne ich ściany ulegają zwapnieniu i zwiększa się ryzyko wystąpienia zawału serca oraz udaru mózgu; • tzw osteoporoza pomenopauzalna – odwapnione kości (ubytek masy kostnej) stają się łamliwe i nawet niewielki uraz może powodować złamanie kości, już na początku menopauzy należy podjąć stosowne kroki zapobiegawcze.[2,3] 4. Jak można zapobiec menopauzie? • Przekwitanie to naturalny okres przejściowy między wiekiem reprodukcyjnym a starością. Jest to zjawisko fizjologiczne dlatego temu procesowi nie można zapobiec. Można jednak opóźnić wystąpienie menopauzy poprzez prowadzenie prozdrowotnego stylu życia. Natomiast wskazane jest zapobieganie następstwom menopauzy poprzez uzupełnianie niedoboru hormonów jajnikowych – hormonalna terapia zastępcza (HTZ).[2] Spadek produkcji hormonów (estrogenów i progestero- nu) w okresie przekwitania nie przebiega bezobjawowo i może wywołać poważne schorzenia oraz znacznie pogorszyć jakość życia. Ideą hormonalnej terapii zastępczej jest przywrócenie równowagi hormonalnej organizmu, uzupełniając niedobory hormonów żeńskich można powstrzymać wystąpienie typowych dla okresu przekwitania schorzeń. Terapia estrogenowa to skuteczna metoda zapobiegania objawom przekwitania. Dzięki niej można przywrócić równowagę hormonów męskich i żeńskich. Samej terapii estrogenowej mogą być poddane jedynie te kobiety, którym usunięto macicę. Kobietom, które nie przeszły zabiegu usunięcia macicy, włącza się podobny do naturalnego, wytworzonego przez ciałko żółte, progesteron. Progesteron dodaje się do terapii estrogenowej w celu ochrony błony śluzowej macicy.[3] 5. HTZ – wybór czy konieczność? • Od kobiety i lekarza zależy czy stosować hormonalną terapię zastępczą. Przy podejmowaniu tej decyzji bierze się pod uwagę: • indywidualne i organiczne reakcje organizmu na przekwitanie; • stosunek kobiety do procesu starzenia się; • wskazania i przeciwwskazania medyczne; • Przed rozpoczęciem terapii konieczne jest: – badanie ginekologiczne (badanie cytologiczne szyjki macicy); – mammografia; – usg przezpochwowe narządu rodnego; – badania biochemiczne krwi; – oznaczenie poziomu hormonów płciowych i hormonów tarczycy [2]. 6. Schematy stosowania HTZ • Na rynku obecnych jest wiele preparatów do terapii hormonalnej (HT). Różnią się rodzajem i dawką zastosowanych hormonów, schematem dawkowania i drogą podawania leku: • terapia sekwencyjna (cykliczna) – przez 21 dni stosuje się estrogeny, ostatnie 12 dni estrogeny + gestagen; • metoda ciągła (cykliczna) – ciągłe podawanie estrogenów i cykliczne stosowanie gestagenów (12 – 14 dni w miesiącu); • terapia ciągła estrogenowo-gestagenowa – stosowanie codziennie obydwu leków; • Drogi podawania HTZ: – droga doustna – łatwość stosowania, możliwość korygowania dawki i szybkiego wstrzymania terapii, dobra tolerancja leków; – droga przezskórna – plastry, żele; W CIENIU CZEPKA Konsultanci - Opinia – droga podskórna – implanty estrogenowe wprowadzane w tkankę podskórną brzucha lub uda raz na 6 miesięcy, metoda nie jest dostępna w Polsce; – droga domięśniowa – zastrzyki estradiolu w połączeniu ze słabym androgenem; – droga dopochwowa – estrogeny w postaci globulek, kremów, żeli i błon dopochwowych.[2] 7. Jakie są przeciwwskazania do stosowania HTZ? • nie zdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych; • rak piersi; • rak trzonu macicy; • czerniak, oponiak; • świeży zawał serca; • epizod choroby zakrzepowo – zatorowej w ciągu ostatnich 5 lat, żylaki; • ciężkie i przewlekłe choroby wątroby, kamica pęcherzyka żółciowego; • udar mózgu; • łagodne choroby piersi; • nadciśnienie tętnicze; • nałogowe palenie tytoniu; •jaskra.[2] 8. Jakie są zalety stosowania HTZ? • Hormonalna terapia zastępcza, jeżeli jest stosowana pod nadzorem lekarza ginekologa, endokrynologa, daje wiele korzyści: chroni przed niektórymi chorobami, zmniejsza zachorowalność i śmiertelność wynikającą z choroby wieńcowej, osteoporozy, istnieją sugestie, że zapobiega też rozwojowi choroby Alzheimera, poprawia samopoczucie kobiety oraz ułatwia jej funkcjonowanie w społeczeństwie.[2] 9. Jak sobie pomóc? Społeczeństwo starzeje się a czas życia wydłuża się. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Międzynarodowe Towarzystwo Menopauzy(IMS) ustanowiły 18 października Światowym Dniem Menopauzy i Andropauzy, by zwrócić uwagę na problemy związane z klimakterium oraz sposoby walki z jego objawami i następstwami. Dzięki osiągnięciom współczesnej medycyny, dolegliwości towarzyszące okresowi przekwitania można łatwo złagodzić, a część z nich całkowicie wyeliminować. Dla zachowania dobrego zdrowia i samopoczucia ważne są regularne badania, prawidłowa dieta oraz aktywny tryb życia. W przypadku depresji i silnych dolegliwości psychicznych menopauzy, bez wątpienia ważna jest konsultacja nie tylko z lekarzem pierwszego kontaktu czy ginekologiem, ale także z psychoterapeutą. Nie bez znaczenia jest też wsparcie najbliższej rodziny i partnera.[1] Literatura 1. www.wum.edu.pl 2. Karolina Kotusiewicz, Menopauza 3. Przekwitanie?, broszura informacyjna przeznaczona dla pacjentek, którym przepisano lek Angeliq, Warszawa, www.bayer.pl 12 (230) 2010 dr n. med. Krystyna Piskorz-Ogórek Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Pediatrycznego OPINIA KONSULTANTA W SPRAWIE SPOSOBU DOKUMENTOWANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH REALIZOWANYCH PRZEZ PIELĘGNIARKI W ODDZIAŁACH I SZPITALACH PEDIATRYCZNYCH Z DNIA 22.03.2010 r. Na podstawie: art. 9 ust. l i art. 10 ich wykonanie; ust 1 pkt. 6 Ustawy z dnia 6.11.2008 r. – monitorują parametry wg potrzeb o konsultantach w ochronie zdrowia i dokumentują w kartach obseroraz Rozporządzenia Ministra Zdrowacji; wia z dn. 21.12.2006 r. w sprawie ro- – dokonują oceny stanu pacjenta pod dzajów i zakresu dokumentacji mekoniec każdego dyżuru, analizują i dycznej w zakładach opieki zdrooceniają efekty pielęgnowania. wotnej oraz sposobu jej przetwaDokumentowania powyższych zarzania, przedstawiam poniżej opinię dań należy dokonywać w historii w sprawie sposobu dokumentowania choroby i dokumentach dodatkoświadczeń zdrowotnych realizowawych t.j. karty indywidualnej pielęnych przez pielęgniarki w oddziałach gnacji, karty obserwacji, karty goi szpitalach pediatrycznych. rączkowe, karty zleceń lekarskich, karty przebiegu znieczulenia (jeśli 1. Pielęgniarki realizujące świadczenia było realizowane znieczulenie) lub zdrowotne w oddziałach i szpitahistorii pielęgnowania. lach pediatrycznych mają obowiązek dokumentowania ich w doku- 3. W księdze raportów pielęgniarmentacji indywidualnej wewnętrzskich, o której mowa w §25 Roznej „dokumentacji zbiorczej weporządzenia z 21.12.2006 r. w sprawnętrznej oraz dodatkowo mogą wie rodzajów i zakresu dokumenprowadzić dokumentację indytacji medycznej w zakładzie opieki widualną zewnętrzną wg §8 Rozzdrowotnej, pielęgniarki powinny porządzenia MZ z 21.12.2006 r. w dokumentować: sprawie rodzajów i zakresu doku- • informacje statystyczne t.j. liczba pamentacji medycznej w ZOZ... cjentów przyjętych, wypisanych, hospitalizowanych, zmarłych; 2. Wszystkie świadczenia zdrowotne • informacje dotyczące działalności wynikające z opieki bezpośredoddziału ( §25 ust.4 Rozporządzeniej nad pacjentem powinny być nia określa jako „treść raportu”), dokumentowane w dokumentaczyli świadczenia z zakresu tzw. cji indywidualnej wewnętrznej. opieki pośredniej odnoszącej się W ramach opieki bezpośredniej do pracy oddziału t.j. ewentualne pielęgniarki: zdarzenia niepożądane, losowe, – dokonują oceny stanu fizycznego, użyczenia lub uszkodzenia aparapsychicznego i społecznego na tury medycznej, użyczenia leku na podstawie analizy badania przedpotrzeby innego oddziału itp. miotowego i podmiotowego i anaKsięga raportów pielęgniarskich lizy dokumentacji (uwzględniając w sytuacji prowadzenia indywim.in. dane dotyczące porodu, dodualnej dokumentacji opieki pietychczasowego rozwoju dziecka, lęgniarskiej nie powinna zawierać nawyków, reakcji na hospitalizainformacji dotyczących opieki bezcję i.t.p.); pośredniej nad pacjentem, gdyż – określają diagnozy pielęgniarskie / znajdują się one w dokumentacji problemy pielęgnacyjne; indywidualnej. – ustalają plan opieki oraz realizują świadczenia zgodnie z planem; 4. Księga zabiegów komórki organi– realizują zlecenia lekarskie wg karzacyjnej szpitala, o której mowa ty zleceń, w których dokumentują w §26 w/cytowanego Rozporzą- dzenia powinna znajdować się w gabinetach zabiegowych, w których wykonywane są zabiegi na rzecz pacjentów z innych oddziałów lub ambulatoryjnych np. gabinet endoskopowy, gabinet opatrunkowy i.t.p. Zlecenia lekarskie dotyczące pacjentów hospitalizowanych w oddziałach nie powinny być przepisywane z kart zleceń do ksiąg zabiegowych (ryzyko pomyłki), a realizowane w oparciu o odpowiednio dostosowane druki kart zleceń jako indywidualna dokumentacja wewnętrzna. 5. Nieodzownym elementem dokumentowania świadczeń jest autoryzacja czyli data wykonania świadczenia i czytelny podpis osoby wykonującej (lub pieczątka i podpis nieczytelny). 6. Nadzór nad jakością prowadzonej dokumentacji w oddziale, jej przechowywania i kompletowania sprawować powinna bezpośrednio pielęgniarka oddziałowa. 7. Do z-cy dyrektora ds. pielęgniarstwa /naczelnej pielęgniarki/ przełożonej pielęgniarek zakładu opieki zdrowotnej należy określenie kryteriów do pielęgniarskiej oceny stanu bio-psycho-społecznego dziecka oraz określenie mechanizmów monitorowania jakości dokumentacji. 8. Tracą moc Zalecenia Krajowego Konsultanta w Dziedzinie Pielęgniarstwa Pediatrycznego nr. 1/2003 z 14.03.2003 r. w sprawie sposobu dokumentowania świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarki w oddziałach i szpitalach pediatrycznych. 19 Relacja LAURY DLA 5 listopada 2010 r. w Auli Leopoldyna odbyło się uroczyste wręczenie dyplomów absolwentom Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej we Wrocławiu. Po złożeniu ślubowania absolwenci otrzymali dyplomy. Wręczone zostały odznaki „WZOROWEGO STUDENTA” oraz nagrody i listy gratulacyjne za wyróżnione prace magisterskie z zakresu pielęgniarstwa, położnictwa i fizjoterapii. Nagrodę dla najlepszego absolwenta Wydziału nauk o Zdrowiu z roku akademickiego 2009/2010 otrzymała Wiesława Gogosz, absolwentka położnictwa I stopnia, która uzyskała średnią ocen 5.0. Jak co roku na uroczystość zaproszona była Przewodnicząca Dolnośląskiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu mgr Urszula Olechowska, która wręczyła ufundowane przez DORPiP we Wrocławiu nagrody wraz z kodeksem etyki i emblematem przedstawiającym czepek pielęgniarek i położnych. Przewodnicząca złożyła gratulacje i najlepsze życzenia absolwentom, zwracając szczególną uwagę na zaszczytną rolę zawodową pielęgniarek i położnych, wymagająca zaangażowania, wiedzy, odpowiedzialności i etyki. Najlepsi absolwenci roku akademickie- 20 W CIENIU CZEPKA Relacja NAJLEPSZYCH ABSOLWENTÓW go 2009/2010 na kierunku pielęgniarstwo i położnictwo nagrodzeni przez DORPiP: • pielęgniarstwo I stopnia, stacjonarne: Grądziel Anna • pielęgniarstwo I stopnia niestacjonarne pomostowe: Moczarna Irena, Zając Monika • pielęgniarstwo II stopnia, stacjonarne: Mikulska Małgorzata, Pajor Malwina, Perz Agata • pielęgniarstwo II stopnia, niestacjonarne: Błaszczyk Ilona, Gołombniak Agnieszka, Grochal Wioletta, Jakóbczak Renata, Jędrych Hanna, Kublik Dorota, Kuczała Aldona, Olszewska Natalia, Niewiadomska Lidia, Skrętkowicz Bożena, Żygadło Iwona • położnictwo I stopnia niestacjonarne: Gogosz Wiesława, Kieżyńska Anna, Kołodziej Iwona, Kowalik Iwona, Sosińska Anna, Stasiak Iwona • położnictwo II stopnia stacjonarne: Bezdzietna Ewelina, Lisik Monika • położnictwo II stopnia niestacjonarne: Horyń Jolanta, Juda Wioletta, Kwaśniak Agnieszka, Pałczyńska Małgorzata Jeszcze raz serdecznie gratulujemy wszystkim absolwentom. 12 (230) 2010 21 Pamięć i serce Naszej Koleżance HALINIE WYSOCZAŃSKIEJ wyrazy głębokiego współczucia z powodu śmierci Mamy składają Koleżanki z Kliniki Ginekologii Położnictwa i Neonatologii przy ul. Dyrekcyjnej we Wrocławiu Naszej Drogiej Koleżance JOLANCIE KRUK Wyrazy szczerego żalu i słowa otuchy z powodu śmierci Taty składają Koleżanki Oddziału Wewnętrznego Szpitala w Oławie Naszej Koleżance MAGDALENIE KOWNACKIEJ wyrazy głębokiego współczucia z powodu śmierci Taty składają Koleżanki z Kliniki Ginekologii Położnictwa i Neonatologii przy ul. Dyrekcyjnej we Wrocławiu „A teraz trwają te trzy: wiara, nadziej i miłość” Wyrazy szczerego współczucia i słowa otuchy dla GENOWEFY KLABACHY z powodu śmierci Mamy Składają Pielęgniarka Przełożona wraz z całym personelem byłego Okręgowego Szpitala Kolejowego we Wrocławiu. „Jedne drzwi się otwierają, inne zamykają, a my musimy żyć dalej” EWIE BOROWSKIEJ wyrazy szczerego współczucia z powodu śmierci Taty składają koleżanki Pielęgniarki z Oddziału Otolaryngologii Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im. T. Marciniaka we Wrocławiu „Czas jest najlepszym lekarstwem na smutek, a wspomnień nikt nam nie odbierze. Zawsze będą z nami”. Naszej koleżance EWIE BOROWSKIEJ wyrazy głębokiego współczucia i słowa wsparcia z powodu śmierci Taty składają koleżanki pielęgniarki. 22 W CIENIU CZEPKA Ogłoszenia G.B. MANAGEMENT - DZIAŁ DOSKONALENIA KADR MEDYCZNYCH 50-230 Wrocław, ul. Trzebnicka 42; tel./ fax: 71/ 78 33 lub 28571/ 78 36 911 e-mail: [email protected]; www.ddskm.pl OGŁASZA NABÓR NA: 1. Specjalizacje dla pielęgniarek w dziedzinach pielęgniarstwa: • anestezjologicznego i intensywnej opieki • chirurgicznego • pediatrycznego • psychiatrycznego • ratunkowego • i epidemiologicznego dla pielęgniarek i położnych 2. Kursy kwalifikacyjne dla pielęgniarek w dziedzinach pielęgniarstwa: • anestezjologicznego i intensywnej opieki • chirurgicznego • opieki długoterminowej • opieki paliatywnej • pediatrycznego • ratunkowego • rodzinnego • środowiska nauczania i wychowania • zachowawczego Kursy specjalistyczne dla pielęgniarek (P) i położnych (A): • Endoskopia (P) • EKG dla pielęgniarek i położnych (nr 03/07) • Leczenie ran – nr 11/07 (P) • Leczenie ran – 12/07 (A) • Leczenie ran – odleżyny (P) • Leczenie ran –oparzenia (P) • Leczenie ran – owrzodzenia żylne (P) • Medyczna pielęgnacja stóp (P) • Podstawy dializoterapii - nr 08/07 (P) • Podstawy opieki paliatywnej - nr 05/07 (P) • Przygotowanie i podawanie leków przeciwnowotworowych (P i A) • Resuscytacja krążeniowo –oddechowa - nr 02/07 (P i A) • Szczepienia ochronne (P) • Szczepienia ochronne (A) • Opieka nad pacjentem ze stomią jelitową (P) • Pielęgnowanie w chorobach narządu wzroku (P) • Terapia bólu przewlekłego u dorosłych (P) • Wykonanie konikopunkcji, odbarczenie odmy prężnej oraz wykonanie dojścia doszpikowego (P) systemu Ratownictwa Medycznego) • Wykonanie i interpretacja zapisu EKG - nr 03/07 (P iA) Już wkrótce uruchamiamy kursy: • kwalifikacyjny w dziedzinie • opieki paliatywnej • pielęgniarstwa chirurgicznego specjalistyczne • podstawy opieki paliatywnej • resuscytacji krążeniowo-oddechowej • Podstawy dializoterapii • Medyczna pielęgnacja stóp • Szczepienia ochronne (P) • Szczepienia ochronne (A) Szkolenia dla personelu medycznego w grudniu 2010 ”Komunikacja z pacjentem” Kurs dokształcający dla PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH „Proces pielęgnowania” Formularze zgłoszeniowe można przesyłać faxem lub wypełnić i wysłać formularz elektroniczny dostępny na stronie www.ddskm.pl Wszystkim Pielęgniarkom i Położnym życzymy pogodnych świąt Bożego Narodzenia. Niech ten nowy 2011 rok będzie dla Państwa czasem owocnego rozwoju zawodowego a nowa wiedza i doświadczenie zwiększy uznanie i satysfakcję z pracy. Zespół G. B. Management 12 (230) 2010 23 Ogłoszenia Z okazji Świąt Bożego Narodzenia przepełnionych nadzieją i magią wigilijnej nocy Wszystkim Pielęgniarkom i Położnym składamy najserdeczniejsze życzenia, radości i miłości oraz szczęśliwego Nowego Roku 2011. Zarząd Oddziału Wojewódzkiego Polskiego Towarzystwa Położnych we Wrocławiu Wszystkie zgłoszenia do konkursu „PIELĘGNIARKA ROKU 2010” prosimy składać w Siedzibie Zarządu Oddziału PTP we Wrocławiu przy ul. Powstańców Śląskich 50 (siedziba DOIPiP) do 31 stycznia 2011 r. Eliminacje w oddziałach wojewódzkich odbędą się 4 marca 2011 r. o godz. 12:00 ZDECYDUJ O 1% SWOJEGO PODATKU! Przekaż 1% swojego podatku na nasze Stowarzyszenie, to nic nie kosztuje... Masz szansę wspomóc finansowo niezależną organizację pożytku publicznego, która pomaga przywrócić uśmiech na twarzach osób starszych i niepełnosprawnych oraz ich opiekunów. Tym, którzy chcą wesprzeć Naszą organizację podajemy pełną nazwę: Stowarzyszenie Opieki Długoterminowej Otwarta Dłoń nr KRS: 0000316999 BANK POLSKA KASA OPIEKI S.A I Oddział w Lubinie ul. Bankowa 16 A 75124014861111001021445418 Pamiętajmy że pojedyncze często symboliczne akty dobroci wspólnie tworzą wielkie dobro, które może realnie wpływać na losy ludzi. Możecie Państwo liczyć również na działania Promocyjne i Public Relations dla Państwa działalności. Otrzymane środki przeznaczone będą na realizację planu budowy Zakładu Pielęgnacyjno – Opiekuńczego 24 W CIENIU CZEPKA Ogłoszenia Regulamin VI Ogólnopolskiego Konkursu „Pielęgniarka Roku 2010” 1. Uczestnictwo w Konkursie jest dobrowolne. Mogą w nim wziąć udział pielęgniarki zatrudnione w publicznych i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej. 2. Do Konkursu mogą przystępować osoby biorące udział w poprzedniej edycji Konkursu oraz jego laureaci. 3. Konkurs przeznaczony jest dla pielęgniarek sprawujących bezpośrednią opiekę nad pacjentem z wyłączeniem kadry kierowniczej – dyrektorów ds. pielęgniarstwa, pielęgniarek naczelnych, przełożonych, oddziałowych oraz koordynujących. 4. Uczestnicy Konkursu zgłaszani są na podstawie obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej kryteriów np. oceny okresowej, zaangażowania w pracę zawodową, wysokiego poziomu wiedzy zawodowej, wzorowej postawy etycznej itp. 5. Kartę Zgłoszenia Uczestnika, potwierdzoną pieczątką imienną bezpośredniego przełożonego oraz pielęgniarki kierującej kadrą pielęgniarską w zakładzie opieki zdrowotnej, należy przesłać do Oddziału Wojewódzkiego PTP adres na stronie: http://www.ptp.na1.pl/ - PTP struktura w terminie do dnia 31.01.2011 r. Uczestnicy Konkursu z Województwa Mazowieckiego proszeni są o przysyłanie zgłoszenia na adres Biura Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego: Al. Reymonta 8/12, 01-842 Warszawa lub biuroptp@gmail. com; fax 022 398 18 51) Biuro czynne codziennie w godz. 10.00-15.00 6. Oddziały Wojewódzkie PTP w terminie do 15.02.2011 r. przesyłają do Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego imienną listę uczestników Konkursu. 7. Oddziały Wojewódzkie PTP są odpowiedzialne za zapewnienie odpowiednich warunków do przeprowadzenia eliminacji, a także do wyłonienia dwóch członków do komisji konkursowej II etapu. 8. Eliminacje w Oddziałach Wojewódzkich będą polegały na testowym sprawdzianie z zakresu ogólnej wiedzy zawodowej, zasad etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej, historii zawodu i działalności Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego. 9. Egzamin testowy odbędzie się pod przewodnictwem przedstawiciela Głównej Komisji Konkursowej, który w dniu egzaminu dostarczy do Oddziału Wojewódzkiego karty egzaminacyjne wraz z kluczem do ich sprawdzenia. 10. Z przebiegu II Etapu Konkursu zostanie sporządzony protokół. 11. Wyniki II Etapu Konkursu zostaną ogłoszone najpóźniej w dniu eliminacji. 12. Nie przewiduje się podawania do wiadomości publicznej punktacji uzyskanej podczas II Etapu Konkursu. 13. Do III etapu Konkursu przechodzi osoba z największą liczbą uzyskanych punktów. W przypadku uzyskania tej samej liczby punktów przez więcej niż jedną osobę do finału Konkursu przechodzą wszystkie osoby, które uzyskały jednakową liczbę punktów. 14. Termin i miejsce III etapu zostanie podane w Komunikacie Nr 2. 15. Koszty przejazdu i pobytu uczestnika III etapu pokrywają Oddziały Wojewódzkie PTP, sponsorzy lub zakłady pracy. 16. „Pielęgniarka Roku 2010” zostanie uhonorowana pucharem przechodnim, który zostanie przekazany macierzystego ZOZ i który w następnym roku Konkursu zostanie przekazany kolejnemu laureatowi Konkursu. 17. Informacje dotyczące Konkursu będą zamieszczane na stronie www. Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego www.ptp.na1.pl. KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA KONKURSU „PIELĘGNIARKA ROKU 2010” 1. Imię i nazwisko ............................................................ 2. Data urodzenia .............................................................. 3. Adres zamieszkania ....................................................... 4. Miejsce pracy ................................................................ 5. Stanowisko ..................................................................... 6. Staż pracy w zawodzie ................................................... 7. Przynależność do Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego Tak * od kiedy .............................................................. Nie* 8. Działalność na rzecz pielęgniarstwa {przynależność do towarzystw naukowych, sekcji zawodowych, czynne uczestnictwo w konferencjach naukowych, itp.} z wyłą- Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie zaprasza na comiesięczne szkolenia, które odbywają się w Sali konferencyjnej byłego Okręgowego Szpitala Kolejowego przy ul. Wiśniowej 36 we Wrocławiu, w każdy trzeci czwartek miesiąca o godz. 13:00. Plan szkoleń na najbliższe 3 miesiące w roku 2011: 20 stycznia 2011 r. – STYCZEŃ – mgr Aleksandra Lisowska, „Rola pielęgniarki w opiece nad chorym nieprzytomnym”. 17 lutego 2011 r. – LUTY – mgr Aleksandra Cicha, „Opieka nad dzieckiem z zespołem Downa”. 17 marca 2011 r. – MARZEC – mgr Malwina Pajor, „Rola pielęgniarki w przeciwdziałaniu zakażeniom szpitalnym”. czeniem obligatoryjnej przynależności do samorządu pielęgniarskiego. Tak* jaka ..................................................................... Nie* *odpowiedź zaznacz krzyżykiem podpis i pieczęć przełożonego ......................................... podpis kandydata ............................................................... Z okazji zbliżających się Świąt Bożego Narodzenia i Nowego Roku, Zarząd Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego składa najserdeczniejsze życzenia wszystkim pielęgniarkom, położnym i pielęgniarzom, aby nadzieja płynąca z przyjścia na świat Bożej dzieciny zakrólowała w Waszych sercach i pokój ogarnął wszystkie dni Nowego Roku. W imieniu Zarządu PTP Mgr Teresa Fichtner-Jeruzel Data .................................................................................... BEZPŁATNA SZKOŁA PUBLICZNA ZESPÓŁ SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH WE WROCŁAWIU 50-501 WROCŁAW UL HUBSKA 7 TEL.:71 367 86 66; 367 62 10 TEL. KOM.: 500 158 374, 500 158 243 www.spss.edu.pl, e-mail: [email protected] OGŁASZA NABÓR NA ROK SZKOLNY 2010/2011 (semestr zimowy) Kształcimy w zawodach: – w cyklu rocznym: – w cyklu dwuletnim: 1. Opiekunka środowiskowa (forma dzienna i zaoczna). 2. Asystent osoby niepełnosprawnej (forma dzienna i zaoczna). 3. Opiekun medyczny (forma dzienna i zaoczna). 1 Terapeuta zajęciowy (forma dzienna). 2 Technik masażysta (forma dzienna dla dorosłych). 3 Opiekun w domu pomocy społecznej (forma dzienna i zaoczna). 4 Opiekunka dziecięca (forma dzienna i stacjonarna dla dorosłych). 12 (230) 2010 SERDECZNIE ZAPRASZAMY 25 OŚRODEK KONSULTINGOWOSZKOLENIOWY KADR MEDYCZNYCH JOLANTA WESTWALEWICZ OFERTA SZKOLENIOWA - IV kwarta kwartałł 2010 Rekrutacja -zapisy bezpośrednio w sekretariacie lub na naszej stronie internetowej. Zapraszamy do korzystania z naszej strony internetowej www.kadrmed.com.p www.kadrmed.com.pll, kt któ óra w łatwy sposó sposób pozwoli Pań Pań stwu nawią nawiąza zaćć z nami bezpoś bezpośredni kontakt i uzyskać uzyskać wi wię ęcej informacji. KURSY KWALIFIKACYJNE KURSY SPECJALISTYCZNE Dziedzina Zakres PIELĘGNIARSTWO RODZINNE PIELĘGNIARSTWO PSYCHIATRYCZNE PIELĘGNIARSTWO W OCHRONIE ZDROWIA PRACUJĄCYCH PIELĘGNIARSTWO OPIEKI DŁUGOTERMINIOWEJ PIELĘGNIARSTWO ŚRODOWISKA NAUCZANIA I WYCHOWANIA PIELĘGNIARSTWO NEFROLOGICZNE Z DIALIZOTERAPIĄ PIELĘGNIARSTWO RATUNKOWE PIELĘGNIARSTWO RODZINNE DLA POŁOŻNYCH PIELĘGNIARSTWO ANESTEZJOLOGICZNE I INTENSYWNEJ OPIEKI PIELĘGNIARSTWO ZACHOWAWCZE DLA PIELĘGNIAREK PIELĘGNIARSTWO OPIEKI PALIATYWNEJ SZCZEPIENIA OCHRONNE DLA PIELĘGNIAREK (Nr 03/08) WYKONYWANIE I OCENY TESTÓW SKÓRNYCH WYKONYWANIE I INTERPRETACJA ZAPISU EKG (Nr 03/07) RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO ODDECHOWA (Nr02/07) SZCZEPIENIA OCHRONNE NOWORODKÓW (Nr 04/08) WYKONYWANIE BADANIA SPIROMETRYCZNEGO LECZENIE RAN Nr 11/07 PODSTAWY DIALIZOTERAPII (Nr 08/07) ENDOSKOPIA PODSTAWY OPIEKI PALIATYWNEJ (05/07) OPIEKA NAD DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ Z CUKRZYCĄ (02/08) PROWADZENIE PSYCHOTERAPII PODSTAWOWEJ Z WYKORZYSTANIEM ELEMENTÓW PSYCHOTERAPII KWALIFIKOWANEJ SPECJALIZACJA - PIELĘGNIARSTWO DIABETOLOGICZNE Ośrodek Konsultingowo-Szkoleniowy Kadr Medycznych Jolanta Westwalewicz Westwalewicz,, Sekretariat czynny w godzinach 10:00-16:00 TEL/FAX: (071) 7949707, KOM: 0 606-609-154 lub 0 600-385-716 53-680 Wrocław ul. Braniborska 2/10 KONTO OŚRODKA: mBank 76 1140 2004 0000 3102 5982 7608 E-MAIL: [email protected] [email protected] WEB: www.kadrmed.com.p www.kadrmed.com.pll DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO KADR MEDYCZNYCH SP. Z O.O. Aleja Wiśniowa 36, 53 – 137 Wrocław Z okazji OFERTA WYŁĄCZNIE DLA PIELĘGNIAREK Świąt Bożego Narodzenia Niechaj magiczna noc wigilijnego wieczoru przyniesie spokój i radość Niech każda chwila Świąt Bożego Narodzenia żyje własnym pięknem A Nowy Rok 2011 obdaruje pomyślnością i szczęściem. W imieniu zarządu i pracowników DOKPKM sp. z o. o. życzenia składa Krystyna Łukowicz-Domagalska Specjalizacje w dziedzinach : 1. Pielęgniarstwo zachowawcze 2. Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki 3. Pielęgniarstwo operacyjne 4. Pielęgniarstwo kardiologiczne 5. Pielęgniarstwo onkologiczne 6. Pielęgniarstwo ratunkowe 7. Pielęgniarstwo psychiatryczne OFERTA WYŁĄCZNIE DLA POŁOŻNYCH Specjalizacje w dziedzinach : 1. Pielęgniarstwo położnicze Kursy kwalifikacyjne w dziedzinach : 1. Pielęgniarstwo rodzinne Kursy specjalistyczne : 1. Szczepienia ochronne noworodków(04/08 ) Kursy dokształcające : 1. Szkoła rodzenia OFERTA DLA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Kursy kwalifikacyjne w dziedzinach : 1. Pielęgniarstwo ratunkowe 2. Pielęgniarstwo rodzinne 3. Pielęgniarstwo w ochronie zdrowia pracujących 4. Pielęgniarstwo w środowisku nauczania i wychowania 5. Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki 6. Pielęgniarstwo chirurgiczne 7. Pielęgniarstwo opieki długoterminowej 8. Pielęgniarstwo opieki paliatywnej 9. Pielęgniarstwo psychiatryczne 10. Pielęgniarstwo kardiologiczne 11. Pielęgniarstwo nefrologiczne z dializoterapią Kursy specjalistyczne : 1. Endoskopia 2. Leczenie ran (Nr 11/07) 3. Szczepienia ochronne (Nr 03/08 ) 4. Pielęgnowanie w chorobach narządu wzroku 5. Techniki ciągłe pozaustrojowego oczyszczania krwi (Nr 08/10) 6. Wykonywanie i ocena testów skórnych 7. Wykonywanie badania spirometrycznego 8. Podstawy dializoterapii Kursy dokształcające : 1. Pielęgnacja, rehabilitacja lecznicza chorego wymagającego leczenia w oddziale intensywnej terapii 2. Udar mózgu – rola pielęgniarki w postępowaniu rehabilitacyjnym umożliwiającym powrót do zdrowia 3. Praca pielęgniarki w gabinecie zabiegowym Specjalizacje w dziedzinach : 1. Organizacja i zarządzanie Kursy kwalifikacyjne w dziedzinach : 1. Pielęgniarstwo operacyjne 2. Organizacja i zarządzanie Kursy specjalistyczne : 1. Przygotowywanie i podawanie leków przeciwnowotworowych u dorosłych 2. Resuscytacja krążeniowo oddechowa noworodków (Nr 01/07) 3. Przeciwdziałanie przemocy w rodzinie 4. Resuscytacja krążeniowo – oddechowa (Nr 02/07 ) 5. Wykonywanie i interpretacja zapisu EKG (Nr 03/07 ) Kursy dokształcające : 1. Bezpieczne i umiejętne podnoszenie i przemieszczanie pacjentów 2. Wybrane zagadnienia z zakażeń szpitalnych 3. Model procesu pielęgnowania – zastosowanie w praktyce AKTUALNOŚCI GRUDNIOWE : Szczegółowy PLAN SZKOLEŃ na I półrocze 2011 roku zostanie zamieszczony w miesiącu grudniu na stronie internetowej: www.doipip.wroc.pl , oraz w styczniowym numerze „W cieniu czepka” Serdecznie zapraszamy !
