podwyższenie/obniżenie sumy ubezpieczenia nieruchomości

Załącznik nr 4 do OWU „Domowy spokój”
WNIOSEK O:
PODWYŻSZENIE/OBNIŻENIE SUMY UBEZPIECZENIA NIERUCHOMOŚCI
ZMIANĘ PROGRAMU UBEZPIECZENIOWEGO
DOUBEZPIECZENIE PO SZKODZIE
NA PODSTAWIE OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA „DOMOWY SPOKÓJ”
DANE UBEZPIECZENIOWE
Data złożenia niniejszego wniosku
|__|__|−|__|__|−|__|__|__|__|
Seria i numer polisy ubezpieczeniowej
Bieżący okres ubezpieczenia
od |__|__|−|__|__|−|__|__|__|__| do |__|__|−|__|__|−|__|__|__|__|
UBEZPIECZAJĄCY
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
Adres zamieszkania
UBEZPIECZONY, INFORMACJE O NIERUCHOMOŚCI
Imię i Nazwisko właściciela nieruchomości
Numer PESEL właściciela nieruchomości
Adres zamieszkania właściciela nieruchomości
Imię i Nazwisko współwłaściciela nieruchomości
Numer PESEL współwłaściciela nieruchomości
Adres zamieszkania współwłaściciela
nieruchomości
Imię i Nazwisko współwłaściciela nieruchomości
Numer PESEL współwłaściciela nieruchomości
Adres zamieszkania współwłaściciela
nieruchomości
Lokal mieszkalny
wybudowany
Pomieszczenia
przynależne
pralnia,
strych,
Dom
wybudowany
Pomieszczenia
gospodarcze
pralnia,
suszarnia,
inne ………………
Dom w budowie /
przebudowie
(przewidywany termin
zakończenia
budowy/przebudowy
… r.)
Obiekty małej
architektury
Rodzaj nieruchomości
suszarnia,
komórka,
garaż,
piwnica,
inne ……………………….
komórka,
garaż,
ogrodzenia,
bramy/furtki,
altany,
tarasy,
chodniki,
studnie,
inne………………….
Adres nieruchomości (kod pocztowy,
miejscowość, ulica, numer domu, numer
lokalu)
Kondygnacja
parter, pośrednie,
ostatnie
Powierzchnia użytkowa
Nieruchomości
Rok budowy Nieruchomości
Czy teren położenia Nieruchomości jest
zagrożony powodzią?
Konstrukcja nieruchomości
tak,
nie
Czy nieruchomość posiada
zabezpieczenia
antywłamaniowe i
przeciwpożarowe?
niepalna
… m2
tak,
nie
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław;
Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895-10-07-276, REGON 895-10-07-276;
kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 1 z 2
Załącznik nr 4 do OWU „Domowy spokój”
ZMIENIANE DANE UBEZPIECZENIOWE
PODWYŻSZENIE SUMY UBEZPIECZENIA NIERUCHOMOŚCI
OBNIŻENIE SUMY UBEZPIECZENIA NIERUCHOMOŚCI
Dotychczasowa suma ubezpieczenia
Nieruchomości wraz z jej Stałymi
elementami
Nowa suma ubezpieczenia
Nieruchomości wraz z jej
Stałymi elementami
Dotychczasowa suma ubezpieczenia
Ruchomości domowych
Nowa suma ubezpieczenia
Ruchomości domowych
Przyczyna zmiany sumy ubezpieczenia
ZMIANA PROGRAMU UBEZPIECZENIOWEGO
Dotychczasowy Program ubezpieczeniowy
STANDARD,
KOMFORT, PREMIUM
Nowy Program
ubezpieczeniowy
STANDARD,
KOMFORT, PREMIUM
Przyczyna zmiana Programu
ubezpieczeniowego
DOUBEZPIECZENIE PO SZKODZIE
Kwota do jakiej ma nastąpić uzupełnienie
sumy ubezpieczenia Nieruchomości wraz z
jej Stałymi elementami
Kwota do jakiej ma nastąpić
uzupełnienie sumy
ubezpieczenia Ruchomości
domowych
Kwota do jakiej ma nastąpić uzupełnienie
sumy ubezpieczenia Elementów szklanych
(data, miejscowość)
(podpis Ubezpieczającego)
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław;
Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895-10-07-276, REGON 895-10-07-276;
kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 2 z 2