zwiększenie SU

Załącznik nr 4 do UMOWY
WNIOSEK O ZWIĘKSZENIE SUMY UBEZPIECZENIA NIERUCHOMOSCI


I.
SUMA UBEZPIECZENIA NIERUCHOMOSCI NIE PRZEKRACZA 3 000 000 ZŁ
1
SUMA UBEZPIECZENIA NIERUCHOMOSCI PRZEKRACZA 3 000 000 ZŁ
UBEZPIECZONY-KREDYTOBIORCA/WSPÓŁKREDYTOBIORCA
Imię i Nazwisko Kredytobiorcy 1
Numer PESEL Kredytobiorcy 1
Adres zamieszkania Kredytobiorcy 1
Imię i Nazwisko Współkredytobiorcy 2
Numer PESEL Współkredytobiorcy 2
Adres zamieszkania Współkredytobiorcy 2
Imię i Nazwisko Współkredytobiorcy 3
Numer PESEL Współkredytobiorcy 3
Adres zamieszkania Współkredytobiorcy 3
II. INFORMACJE O NIERUCHOMOŚCI, której suma ubezpieczenia ulega podwyższeniu, na której hipoteka stanowi
lub ma stanowić docelowe zabezpieczenie udzielonego Kredytu
Imię i Nazwisko właściciela nieruchomości
Numer PESEL właściciela nieruchomości
Adres zamieszkania właściciela nieruchomości
Imię i Nazwisko współwłaściciela nieruchomości
Numer PESEL współwłaściciela nieruchomości
Adres zamieszkania współwłaściciela
nieruchomości
Imię i Nazwisko współwłaściciela nieruchomości
Numer PESEL współwłaściciela nieruchomości
Adres zamieszkania współwłaściciela
nieruchomości
Lokal mieszkalny
Pomieszczenia
przynależne
Pomieszczenia
gospodarcze
Dom
obiektu małej
architektury
pralnia,
suszarnia,
komórka,
garaż,
strych,
inne:…………………………………………………………………………………
pralnia,
suszarnia,
komórka,
garaż,
inne:…………………………………………………………………………………
ogrodzenia,
bramy,
altany,
tarasy,
chodniki,
studnie
inne:…………………………………………………………………………………
pensjonat wypoczynkowy, mały hotel, motel;
Rodzaj nieruchomości
lokal przeznaczony do wykonywania działalności zawodowej np. gabinet medyczny lub kancelaria prawna,
zgłoszony jako przeznaczony do wykonywania takiej działalności odpowiednim organom;
niewielki (do 500 m2 powierzchni użytkowej) budynek lub lokal o charakterze handlowym, usługowym, biurowym
lub mieszanym spośród wcześniej wymienionych;
lokal użytkowy łącznie z Domem/Lokalem mieszkalnym – jeśli stanowi całość z Nieruchomością mieszkalną, lecz
będący lokalem funkcjonalnie wydzielonym oraz zgłoszonym odpowiednim organom jako część Nieruchomości
przeznaczonej na prowadzenie działalności gospodarczej np.: przydomowe warsztaty, sklepy itp.;
Nieruchomość
charakterze użytkowym
Hale o konstrukcji murowanej – niepalne (ściany murowane, betonowe);
inne:……………………………………………………………………………………………………………………………
Budowa
Przebudowa
TAK
TAK
NIE
Przewidywany termin zakończenia
budowy:
NIE
Przewidywany termin zakończenia
przebudowy:
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Adres nieruchomości
Dotychczasowa Suma ubezpieczenia
Nieruchomości
Nowa Suma ubezpieczenia
1
W przypadku, gdy suma ubezpieczenia Nieruchomości, zgłoszonej we „Wniosku o zwiększenie sumy ubezpieczenia”
przekracza kwotę 3.000.000 złotych (trzy miliony złotych), niezbędna jest uzyskanie zgody TU EUROPA SA na
ubezpieczenie tej Nieruchomości. Wniosek o wyrażenie zgody, powinien zostać przesyłany Ubezpieczonemu za pośrednictwem
Ubezpieczającego.
Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu ul. Powstańców Śląskich 2-4, 53-333 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 31 500 000 zł
Strona 1 z 2
Załącznik nr 4 do UMOWY
Przyczyny podwyższenia Sumy ubezpieczenia Nieruchomości:
……………………..…………………………………………….
data, miejscowość
……………………..…………………………………………….
czytelny podpis Ubezpieczonego/Właściciela Nieruchomości
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY (BANK)
Nazwa i adres placówki Banku
Identyfikator pracownika
Banku (B0)
Nr UMOWY KREDYTU:…………………………………………………………………. z dnia……………………………………
Potwierdzam tożsamość i własnoręczność podpisu Ubezpieczonego/Właściciela Nieruchomości.
.............................................
miejscowość
__ __ __ __ – __ __ __ __
data
...................................................
pieczątka i podpis pracownika Banku
Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu ul. Powstańców Śląskich 2-4, 53-333 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 31 500 000 zł
Strona 2 z 2