docOświadczenie członka rodziny / opiekuna osoby niepełnosprawnej
download 
Reklamacja Transkrypt
Oświadczenie członka rodziny / opiekuna osoby niepełnosprawnej
imię i nazwisko wnioskodawcy...................................................... nr albumu ....................................................................................... Zamierzam ubiegać się o przyznanie miejsca w domu studenckim z: imię i nazwisko ……………………………………………………………………….. małżonek / dziecko / opiekun osoby niepełnosprawnej Kraków, dnia ………………………….. ………………………………………… podpis wnioskodawcy OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY / OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Zgodnie z ustawą z dnia 28 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. 2015 poz. 2135) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Jagielloński oraz Fundację Studentów i Absolwentów UJ „Bratniak” poniższych danych osobowych do celów przyznania miejsca w domu studenckim oraz zakwaterowania w domu studenckim. Zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyrażam na okres: roku akademickiego ................... /................... do dnia 30.06.20.............. r. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................................................... PESEL ................................................................................................................................................................................................... Data i miejsce (w tym kraj) urodzenia ................................................................................................................................................... Adres zamieszkania (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość, kraj) .............................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................... Numer, seria i kraj wydania dowodu osobistego / paszportu ................................................................................................................ Obywatelstwo (jeśli inne niż polskie) .................................................................................................................................................... Numer telefonu ..................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że dane te będą przetwarzane w systemie USOS oraz w systemach informatycznych wykorzystywanych w domach studenckich. Kraków, dnia ………………………….. ………………………………………… podpis członka rodziny (w przypadku osoby niepełnoletniej podpis opiekuna prawnego) / podpis opiekuna osoby niepełnosprawnej Oświadczam, że zapoznałem/am się z zarządzeniem nr 109 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z dnia 23 października 2015 roku w sprawie: wprowadzenia Regulaminu domów studenckich Uniwersytetu Jagiellońskiego i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Kraków, dnia ………………………….. ………………………………………… podpis członka rodziny (w przypadku osoby niepełnoletniej podpis opiekuna prawnego) / podpis opiekuna osoby niepełnosprawnej
