Oświadczenie osoby niepełnoletniej 16-18 lat

OŚWIADCZENIE DLA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ W WIEKU 16-18 LAT
 -  - 
Data:
Dane Osoby Niepełnoletniej:
Imię Osoby Niepełnoletniej:
Nazwisko Osoby Niepełnoletniej:
Numer telefonu Osoby Niepełnoletniej:
Adres e-mail Osoby Niepełnoletniej:




Oświadczenie – Wypełnia Osoba Niepełnoletnia:
Ja, niżej podpisany/a oświadczam że:
1. Mam ukończone 16 lat.
2. Nie mam przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania wspinaczki.
3. Zdaję sobie sprawę, że wspinaczka uprawiana nieprawidłowo, bez zachowania zasad bezpiecznej asekuracji i obowiązującego
Regulaminu, może doprowadzić do nieszczęśliwego wypadku groźnego dla zdrowia, a nawet życia wspinacza i/lub osób trzecich,
za który Centrum, jego instruktorzy i pracownicy nie ponoszą odpowiedzialności.
4. Przeczytałem/am i zrozumiałem/am treść Regulaminu Centrum Wspinaczkowego Murall. Zobowiązuję się, go przestrzegać.
5.
 TAK,
POTRAFIĘ ASEKUROWAĆ, zostałem przeszkolony/a i/lub zaliczyłem/am egzamin z asekuracji oraz zasad
bezpiecznego wspinania (szkolenie podstawowe) oraz zobowiązuję się tych zasad przestrzegać.
 NIE,
NIE POTRAFIĘ ASEKUROWAĆ i w związku z tym nie będę asekurował/a ani wykonywał/a czynności związanych
z asekuracją (np. wiązanie liny do uprzęży). Rozumiem natomiast, że mogę wspinać się po instruktażu z autoasekuracją na sali
FunClimb i ścianie wspinaczkowej, być asekurowany/a przez uprawnione osoby oraz korzystać ze ściany boulderowej.
6. Biorę pełną odpowiedzialność za swoje bezpieczeństwo na terenie Centrum Wspinaczkowego Murall.
7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę TOP ZONE spółka z o.o. sp. k. zgodnie z ustawą z dnia
29.VIII.97r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) w celu świadczenia i oferowania własnych usług.
Podpis ……………………………………………………………………
8. Chcę otrzymywać informacje na temat ofert promocyjnych i wydarzeń organizowanych przez spółkę TOP ZONE spółka z o.o.
sp. k., zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 nr 144 poz. 1204) na adres
e-mail określony powyżej.
Podpis ……………………………………………………………………
Dane Ustawowego OPIEKUNA Osoby Niepełnoletniej:
Imię i Nazwisko Opiekuna:
Numer telefonu Opiekuna:


Oświadczenie - Wypełnia Ustawowy OPIEKUN Osoby Niepełnoletniej:
1. Ja, niżej podpisany/a oświadczam że:
2. Jestem Ustawowym Opiekunem wskazanej powyżej Osoby Niepełnoletniej.
3. Potwierdzam prawdziwość danych podanych przez pozostającą pod moją opieką Osobę Niepełnoletnią.
4. Zgadzam się, aby wskazana Osoba Niepełnoletnia korzystała z Centrum Wspinaczkowego Murall zgodnie z warunkami
określonymi w niniejszym Oświadczeniu i Regulaminie Centrum Wspinaczkowego Murall
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę TOP ZONE spółka z o.o. sp. k. zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia ‘97r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) w celu świadczenia i oferowania własnych usług.
Podpis Opiekuna Prawnego ……………………………………………………………………