formularz zgłoszenia filmu

KONKURS NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY MIASTO RADOM
FORMULARZ ZGŁOSZENIA FILMU
imię i nazwisko UCZESTNIKA (osoby reprezentującej film konkursowy):
Numer zgłoszenia
(wypełnia organizator)
tytuł filmu:
...............................
dokładne dane UCZESTNIKA:
telefon:
data urodzenia:
Adres e-mail:
ulica:
numer domu:
kod pocztowy:
numer lokalu:
miasto:
czas projekcji filmu:
format / nośnik zapisu:
rok produkcji:
(rok w którym ukończono produkcję filmu)
kategoria:
fabuła
dokument
teledysk
inny
Oświadczam, że Film zgłaszany do udziału w KONKURSIE NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY MIASTO RADOM, odbywającym się w ramach
8. Ogólnopolskich Spotkań Filmowych „KAMERALNE LATO” jest oryginalnym wytworem mojej twórczości lub twórców, których mam prawo
reprezentować. Wyrażam zgodę na upublicznienia mojego imienia i nazwiska wraz z publiczną emisją zgłoszonego Filmu podczas projekcji
i pokazów promujących 8. Ogólnopolskie Spotkania Filmowe „KAMERALNE LATO” zgodnie z pkt 20 regulaminu konkursu na krótki film
promujący miasto Radom.
□ TAK □ NIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia filmu w celach związanych z organizacją
8. Ogólnopolskich Spotkań Filmowych „KAMERALNE LATO” przez Administratora Danych – Prezydenta Miasta Radomia, z siedzibą
w Radomiu przy ul. Kilińskiego 30. Dane podaję dobrowolnie, ponieważ bez ich podania nie jest możliwy udział w konkursie. Jestem świadoma/y,
że przysługuje mi prawo do kontroli, prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania i usuwania zgodnie z pkt. 21 regulaminu konkursu na krótki
film promujący Radom. □ TAK □ NIE
Zgłaszam film i akceptuję regulamin KONKURSU NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY MIASTO
RADOM.
Do zgłoszenia załączam płytę DVD ze zgłoszonym filmem.
data:
....................................
...............................................................................................................
czytelny podpis osoby upoważnionej do zgłoszenia filmu (reżyser / producent)
W przypadku osób niepełnoletnich formularz wypełniają prawni opiekunowie!
Wypełniony formularz wraz z filmem należy przesłać lub dostarczyć osobiście, w nieprzekraczalnym terminie do dnia
30 czerwca 2015 r., na adres:
Urząd Miejski w Radomiu
Referat Marketingu Miasta
ul. S. Żeromskiego 53, pok. 103
26-600 Radom
z dopiskiem "KAMERALNE LATO 2015 - Konkurs na SPOT PROMUJĄCY MIASTO RADOM".
Szczegółowe informacje dotyczące KONKURSU NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY MIASTO RADOM
dostępne są na stronie internetowej:
www.kameralnelato.pl oraz www.radom.pl