formularz zgłoszenia filmu

KONKURS NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY LASY PAŃSTWOWE
FORMULARZ ZGŁOSZENIA FILMU
imię i nazwisko UCZESTNIKA (osoby reprezentującej film konkursowy):
Numer zgłoszenia
(wypełnia organizator)
tytuł filmu:
...............................
dokładne dane UCZESTNIKA:
data urodzenia:
numer dowodu osobistego (paszportu / legitymacji szkolnej):
telefon:
adres e-mail:
ulica:
numer domu:
kod pocztowy:
numer lokalu:
miasto:
czas projekcji filmu:
format / nośnik zapisu:
rok produkcji:
(rok w którym ukończono
produkcję filmu)
kategoria:
fabuła
dokument
teledysk
inny
Oświadczam, że Film zgłaszany do udziału w KONKURSIE NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY LASY
PAŃSTWOWE, odbywającym się w ramach 6. Ogólnopolskich Spotkań Filmowych „KAMERALNE LATO”
jest oryginalnym wytworem mojej twórczości lub twórców, których mam prawo reprezentować. Wyrażam zgodę
na przetwarzanie i publikację moich danych osobowych w celach związanych z organizacją 6. Ogólnopolskich
Spotkań Filmowych „KAMERALNE LATO” oraz publiczną emisję zgłoszonego Filmu podczas projekcji i
pokazów promujących 6. Ogólnopolskie Spotkania Filmowe „KAMERALNE LATO”.
data:
....................................
Zgłaszam film i akceptuję regulamin KONKURSU NA KRÓTKI FILM
PROMUJĄCY LASY PAŃSTWOWE. Do zgłoszenia załączam płytę DVD ze
zgłoszonym filmem.
................................................................................................
czytelny podpis osoby upoważnionej do zgłoszenia filmu (reżyser /
producent)
W przypadku osób niepełnoletnich formularz wypełniają prawni
opiekunowie!
6. Ogólnopolskie Spotkania Filmowe „KAMERALNE LATO” - Radom 2013
biuro organizacyjne:
Stowarzyszenie FILMFORUM • ul. Ratuszowa 11-bud. 5, lok. 418, 03-450 Warszawa • tel.: + 48 392 03 22 • e-mail:[email protected]
www.kameralnelato.pl
Wypełniony formularz wraz z filmem należy przesłać lub dostarczyć osobiście, w nieprzekraczalnym
terminie do dnia 17 czerwca 2013 r., na adres:
Kino HELIOS
ul. Poniatowskiego 5,
26-610 Radom
z dopiskiem „KAMERALNE LATO 2013”
Szczegółowe informacje dotyczące KONKURSU NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY LASY PAŃSTWOWE
dostępne są na stronie internetowej:
www.kameralnelato.pl
6. Ogólnopolskie Spotkania Filmowe „KAMERALNE LATO” - Radom 2013
biuro organizacyjne:
Stowarzyszenie FILMFORUM • ul. Ratuszowa 11-bud. 5, lok. 418, 03-450 Warszawa • tel.: + 48 392 03 22 • e-mail:[email protected]
www.kameralnelato.pl