Załącznik_1 Zgłoszenie - Urząd Miasta Rzeszowa

A. ZGŁASZAJĄCY1)
Adnotacje adresata (organu administracji)
Data wpływu
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
..................................................................
Adres
..................................................................
_ _-_ _ _ ..............................................
A.1. Pełnomocnik zgłaszającego2)
[TYLKO JEŻELI USTANOWIONO PEŁNOMOCNIKA !]
Imię i nazwisko
..................................................................
Adres
..................................................................
_ _-_ _ _ ..............................................
Do
Wydziału Architektury
Urzędu Miasta Rzeszowa
35-002 Rzeszów, ul. Kopernika 15
ZGŁOSZENIE
ZAMIARU WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH NIE WYMAGAJĄCYCH
POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Roboty będą prowadzone na działce (działkach)
Nr ..................................................................................................................................................................................... obr. ..............................
W Rzeszowie, przy ul. ..................................................
B. RODZAJ ROBÓT
B.1. Budowa:
1. OBIEKT (OBIEKTY) GOSPODARCZE ZWIĄZANE Z PRODUKCJĄ ROLNĄ I UZUPEŁNIAJĄCE ZABUDOWĘ
ZAGRODOWĄ W RAMACH ISTNIEJĄCEJ DZIAŁKI SIEDLISKOWEJ:
2
a) parterowy budynek gospodarczy o powierzchni zabudowy do 35 m , przy rozpiętości konstrukcji nie
większej niż 4,80 m ...................................................................................................................................................
b) płyta do składowania obornika ................................................................................................................................
3
c) szczelny zbiornik na gnojówkę lub gnojowicę o pojemności do 25 m ...............................................................
3
d) naziemny silos (silosy) na materiały sypkie o pojemności do 30 m i wysokości nie większej niż 4,50 m .....
2
e) suszarnia kontenerowa o powierzchni zabudowy do 21 m .................................................................................
2. Wolno stojący parterowy budynek gospodarczy, wiata i altana oraz przydomowa oranżeria (ogrodów
zimowych) o powierzchni zabudowy do 25 m2, przy czym łączna liczba tych obiektów na działce nie może
przekraczać dwóch na każde 500 m2 powierzchni działki;
3
3. Indywidualna przydomowa oczyszczalnia ścieków o wydajności do 7,50 m na dobę;
4. Wiata przystankowa i peronowa;
o
o
o
o
o
o
o
o
2
5. Budynek gospodarczy o powierzchni zabudowy do 20 m , służący jako zaplecze do bieżącego utrzymania
linii kolejowych, położonych na terenach stanowiących własność Skarbu Państwa i będących we władaniu
zarządu kolei;
6. Wolno stojąca kabina telefoniczna, szafa i słupki telekomunikacyjne;
7. Parkometr z własnym zasilaniem;
8. Boisko szkolne oraz boiska, korty tenisowe, bieżnie służące do rekreacji;
9. Miejsca postojowe dla samochodów osobowych do 10 stanowisk włącznie;
10. Zatoki parkingowe na drogach wojewódzkich, powiatowych i gminnych;
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
o
o
o
o
o
o
2
11. Tymczasowy obiekt budowlany, nie połączonych trwale z gruntem i przewidzianych do rozbiórki lub
przeniesienia w inne miejsce w terminie określonym w zgłoszeniu (ale nie później niż w okresie 120 dni od
dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu; UWAGA: zwolnienie nie dotyczy obiektów, które
mogą znacząco oddziaływać na środowisko w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska);
o
2
12. Gospodarczy obiekt budowlany o powierzchni zabudowy do 35 m , przy rozpiętości konstrukcji nie
większej niż 4,80 m, przeznaczonych wyłącznie na cele gospodarki leśnej i położonych na gruntach
leśnych Skarbu Państwa;
13. Obiekt budowlany piętrzący wodę i upustowy o wysokości piętrzenia poniżej 1,0 m (poza rzekami
żeglownymi, obszarem parków narodowych, rezerwatów przyrody, parków krajobrazowych oraz ich otulin);
2
14. Przydomowe baseny i oczka wodne o powierzchni do 30 m ;
o
o
o
15. Pomosty o długości całkowitej do 25 m i wysokości, liczonej od korony pomostu do dna akwenu, do 2,50 m,
służących do:
a) cumowania niewielkich jednostek pływających, jak łodzie, kajaki, jachty,
b) uprawiania wędkarstwa,
c) rekreacji;
o
16. Opaski brzegowe oraz inne sztuczne, powierzchniowe lub liniowe umocnienia brzegów rzek i potoków
górskich oraz brzegu morskiego, brzegu morskich wód wewnętrznych, niestanowiących konstrukcji
oporowych;
o
17. Pochylnia przeznaczona dla osób niepełnosprawnych;
3
18. Instalacja zbiornikowa na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o pojemności do 7 m , przeznaczonych
do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych;
19. Przyłącz: elektroenergetyczny, wodociągowy, kanalizacyjny, gazowy, cieplny i telekomunikacyjny;
20. Urządzenie pomiarowe, wraz z ogrodzeniami i drogami wewnętrznymi, państwowej służby hydrologicznometeorologicznej i państwowej służby hydrogeologicznej;
o
o
o
o
21. Obiekt małej architektury (tj. niewielki obiekt - kultu religijnego jak: kapliczka przydrożna, krzyż, figura;
architektury ogrodowej: posągi, wodotrysk itp.; użytkowe służące rekreacji codziennej i utrzymaniu
porządku: piaskownica, huśtawka, drabinka, śmietnik) - w miejscach publicznych;
o
22. Ogrodzenie od strony dróg, ulic, placów, torów kolejowych i innych miejsc publicznych oraz ogrodzenie
o wysokości powyżej 2,20m (inne ogrodzenia nie wymagają zgłoszenia)
o
B.2. Wykonanie robót budowlanych:
1. Remont istniejącego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego z wyjątkiem obiektu wpisanego do
rejestru zabytkowego
2. Docieplenie budynku o wysokości do 12m
3. Utwardzenie powierzchni gruntu na działce budowlanej
o
o
o
4. Zainstalowanie tablic i urządzenia reklamowego, z wyjątkiem usytuowania na obiektach wpisanych do
rejestru zabytków w rozumieniu przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami oraz z wyjątkiem
reklam świetlnych i podświetlanych usytuowanych poza obszarem zabudowanym w rozumieniu przepisów
o ruchu drogowym)
o
5. Wykonanie urządzeń melioracji wodnych szczegółowych z wyjątkiem ziemnych stawów hodowlanych,
urządzeń melioracji wodnych szczegółowych usytuowanych w granicach parków narodowych, rezerwatów
przyrody, parków krajobrazowych oraz ich otulin)
o
3
6. Wykonanie ujęć wód śródlądowych powierzchniowych o wydajności poniżej 50 m na godzinę, lub obudowa
ujęcia wód podziemnych
o
7. Przebudowa sieci elektroenergetycznej, wodociągowej, kanalizacyjnej , gazowej, cieplej
i telekomunikacyjnej
o
o
8. Przebudowa dróg, torów i urządzeń kolejowych
9. Wykonanie podczyszczeniowych robót czerpalnych polegających na usunięciu spłyceń dna, powstałych
w czasie użytkowania basenów i kanałów portowych oraz torów wodnych, w stosunku do głębokości
technicznych (eksploatacyjnych) i nachyleń skarp podwodnych akwenu
10. Zainstalowanie krat na budynku mieszkalnym wielorodzinnym, użyteczności publicznej i zamieszkania
zbiorowego oraz obiektach wpisanych do rejestru zabytków
11. Instalowanie urządzeń o wysokości pow.3m na obiektach budowlanych
12. Instalowanie na obiektach budowlanych urządzeń imitujących pola elektromagnetyczne , będące
instalacjami w rozumieniu ustawy z dnia 27.04.2001r. - Prawo ochrony środowiska, zaliczanych do
przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko w rozumieniu tej ustawy
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
o
o
o
o
3
C. ZAKRES ROBÓT
Proszę tu dokładniej opisać na czym będą polegały roboty lub, w zależności od potrzeb,
podać ich zakres w odrębnych szkicach albo rysunkach projektowych.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
D. SPOSÓB WYKONYWANIA ROBÓT
Proszę tu dokładniej opisać przez kogo (pod czyim nadzorem) i w jaki sposób będą wykonywane roboty lub,
w zależności od potrzeb, podać sposób ich wykonania w odrębnych szkicach albo rysunkach projektowych.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
E.1. TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT
E.2. TERMIN ROZBIÓRKI LUB PRZENIESIENIA
Co najmniej 30 dni po doręczeniu zawiadomienia organowi OBIEKTÓW TYMCZASOWYCH
nadzoru budowlanego.
Dotyczy tylko obiektów wymienionych w punkcie B.1.12.
Dzień
__
Miesiąc
__
Rok
____
Dzień
__
Miesiąc
__
Rok
____
G. ZAŁĄCZNIKI
Dowód stwierdzający prawo dysponowania nieruchomością na cele budowlane
Szkice lub rysunki projektowe
(w tym mapa z oznaczeniem usytuowania nowych obiektów)
Aktualny wyrys i wypis z ewidencji gruntów3)
Pozwolenia wymagane odrębnymi przepisami
4
Pełnomocnictwo do występowania w imieniu wnioskodawcy )
o
o
o
o
o
.....................................................
Podpis zgłaszającego lub pełnomocnika
1
) Wnioskodawcą może być wyłącznie osoba fizyczna lub firma (instytucja) mająca osobowość prawną lub samodzielną zdolność do
czynności prawnych.
2
) Pełnomocnikiem może być wyłącznie osoba fizyczna (nie prawna!) posiadająca zdolność do czynności prawnych (por. art. 33 § 1
Kodeksu Postępowania Administracyjnego). Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie.
3
) Wyrys i wypis powinien obejmować działkę (-ki) terenu inwestycji
Wyrys i wypis z ewidencji gruntów jest aktualny do 3 miesięcy od daty wydania.
4
) Tylko w przypadku gdy w imieniu wnioskodawcy wniosek składa pełnomocnik.
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com