120.31 kB - Powiatowy Urząd Pracy w Lesznie

POWIATOWY URZĄD PRACY
ul. Śniadeckich 5, 64-100 Leszno, tel. 65-529-94-33, 65-529-50-67
e-mail: [email protected], [email protected] www.pupleszno.win.pl
Numer sprawy
WNIOSEK
o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków
na podjęcie działalności gospodarczej / w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji
i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności 1)
UWAGA:
1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z Zasadami przyznawania środków
na podjęcie działalności gospodarczej ( www.pupleszno.win.pl).
2. Prosimy o dokładne przeczytanie wniosku.
3. Wniosek proszę wypełniać komputerowo, maszynowo bądź wyraźnym drukowanym pismem.
4. Wszelkie poprawki naleŜy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie.
5. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na kaŜdy punkt we wniosku, jeŜeli informacje zawarte we wniosku
nie dotyczą wnioskodawcy naleŜy wpisać „nie dotyczy” albo „brak” albo „nie posiadam” itp.
6. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia wgląd przedstawicielom PUP w dokumentację
przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków na podjęcie działalności gospodarczej
oraz w okresie trwania umowy.
7. Sam fakt złoŜenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej.
ZłoŜenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawienia się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie
w wyznaczonych terminach.
I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko i imię ...........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................
2. Dowód osobisty: seria ........ nr ................... wydany przez ..........................................................
........................................................ dnia .......................................................................................
3. Numer NIP .............................................................4. PESEL ……………………………….….
5. Adres miejsca zamieszkania .........................................................................................................
6. Telefon ..........................................................................................................................................
7. Stan cywilny .................................................................................................................................
męŜatka, panna, rozwiedziona, wdowa, Ŝonaty, kawaler, rozwiedziony, wdowiec ( wpisać słownie )
8. Wykształcenie ..................................... zawód .............................................................................
1) jeŜeli wnioskodawca nie wnosi o pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego
z podjęciem tej działalności naleŜy skreślić treść podkreśloną.
9. WspółmałŜonek (pozostający we wspólnocie majątkowej) .......................................................
(imię i nazwisko)
miejsce zatrudnienia lub źródło dochodu ....................................................................................
10. Stan majątkowy wnioskodawcy ...................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe oraz umiejętności…………………………
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
12. Informacja na temat zadłuŜenia (proszę podać wysokość zadłuŜenia, z jakiego tytułu i formę
zabezpieczenia) ............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
13. Informacja o prowadzonej działalności gospodarczej przed dniem złoŜenia wniosku
(wymienić jaka działalność gospodarcza była prowadzona, podać daty rozpoczęcia
i zakończenia działalności gospodarczej, przyczynę likwidacji działalności gospodarczej)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
II.
WNIOSKOWANA KWOTA ŚRODKÓW Z FUNDUSZU
DZIAŁALNOŚCI, KTÓRĄ ZAMIERZA PODJĄĆ BEZROBOTNY
1. Proszę o przyznanie środków
na podjęcie
działalności
PRACY
gospodarczej
I
RODZAJ
w zakresie
....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej rodzaj przewaŜającej działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności )
symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):...................
w wysokości ……………………………………………………………................................ zł,
słownie .................................................................................................................................... zł
w tym na pokrycie wydatków na pomoc prawną, konsultacje i doradztwo. .........................zł*
2.1 Adres i rodzaj planowanej działalności gospodarczej:………………………………………...
....................................................................................................................................................
(adres zakładu głównego)
....................................................................................................................................................
(inne miejsce wykonywania działalności gospodarczej)
2.2 Szczegółowy opis sposobu prowadzenia działalności gospodarczej – opis produktów
lub usług; wykorzystanie sprzętu , urządzeń itd. ( załącznik NR 2 ).
2.3 Czy w planowanym miejscu prowadzenia działalności gospodarczej jest juŜ prowadzona
działalność gospodarcza, jeŜeli tak to jaka ……………………………………………………
3.
*
Przypuszczalny termin rozpoczęcia działalności ......................................................................
niepotrzebne skreślić
2
4. W przewidywanym rejonie prowadzenia działalności gospodarczej istnieją /nie istnieją*
firmy o zbliŜonym zakresie działania ( wymienić jakie)............................................................
......................................................................................................................................................
5. Będę/nie będę * zatrudniać pracowników
III. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM
GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA .
DZIAŁALNOŚCI
1. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w zł.....................................w tym:
- kapitał własny………………………………………………………………….……….…...zł
- kapitał bankowy……………………………………………………….................................zł
- środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej……………….….…….....zł
- inne ...........................................................................................................................................
2. Kalkulacja kosztów (brutto) niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej (w tym
wydatków na pomoc prawną, konsultacje i doradztwo związane z podjęciem działalności
gospodarczej).
Źródła finansowania
Środki
Lp.
Wyszczególnienie
Środki
z Funduszu
własne
Pracy
Inne źródła
RAZEM
*
niepotrzebne skreślić
3
Razem
3. Działania dokonane lub dokonywane na rzecz podjęcia działalności gospodarczej:
1/ Posiadam niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej:
− lokal własny – liczba pomieszczeń…........................................................................,
powierzchnia w m2 ........................................................................................................
− lokal uŜyczony – liczba pomieszczeń…....................................................................,
powierzchnia w m2 ........................................................................................................
na jaki okres ...................................................................................................................
− lokal wynajęty - liczba pomieszczeń ...........................................................................,
powierzchnia w m2........................................................................................................,
na jaki okres...................................................................................................................,
wartość czynszu miesięcznie w zł..................................................................................
− maszyny i urządzenia (wymienić jakie) .......................................................................,
………………………………………………………………..………………………..
− środki transportu (wymienić jakie)................................................................................,
........................................................................................................................................
− środki pienięŜne (gotówka) ...........................................................................................,
− inne – określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar itp.)
.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................... .
2/ Ukończyłem/łam /nie ukończyłem/łam* szkolenia z zakresu podstaw prowadzenia
własnej działalności gospodarczej.
3/ Posiadam / nie posiadam* rozeznanie lub ewentualne kontakty (np.wstępne zamówienia)
z przyszłymi:
- dostawcami( opisać, załączyć)………………………………..………………..……..
…………………………………………………………………………………….….
- odbiorcami( opisać, załączyć) ………………………………………..………………
4. Inne działania podjęte przez bezrobotnego w celu podjęcia działalności gospodarczej ( w tym
uzyskane pozwolenia): ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….…………....
* niepotrzebne skreślić
4
IV. SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM
WYDATKÓW (BRUTTO) W RAMACH
WNIOSKOWANYCH
ŚRODKÓW
PRZEZNACZONYCH W
SZCZEGÓLNOŚCI
NA ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH, URZĄDZEŃ, MASZYN, MATERIAŁÓW,
TOWARÓW, USŁUG I MATERIAŁÓW REKLAMOWYCH, POZYSKANIE LOKALU.
Lp.
Specyfikacja wydatków,
Przewidywany
w tym koszty na pomoc
termin
prawną, konsultacje
wydatku
Kwota **
Sprzęt
nowy/uŜywany
***
i doradztwo związane
Uzasadnienie zakupu
(do czego będzie
słuŜył zakupiony
z wnioskowanych
z podjęciem działalności
środków
gospodarczej
sprzęt/ przedmiot)
Razem:
** Kwoty podane są według stanu na dzień składania wniosku
*** Wartość sprzętu/rzeczy uŜywanych musi być niŜsza od wartości rynkowej, ale jednocześnie
wartość kaŜdej z zakupionych rzeczy/ sprzętu musi przekraczać 1.000,00 złotych.
5
V. CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA
(BIZNES PLAN) W SKALI MIESIĄCA I ROKU, PRZEWIDYWANE
EFEKTY
EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
A.
M-C
ROK
A. PRZYCHODY (OBROTY)
1. Ze sprzedaŜy (produktów, usług, towarów) w zł
− ilość m-cznej produkcji, usług
(wys. w tys. szt., jedn. naturalnych)
− cena jednostkowa produktu (usługi) w zł
− wysokość marŜy
(dot. dział. usługowej i handlowej)
RAZEM PRZYCHODY
B. KOSZTY
1. Koszty zakupionych
− surowców dla potrzeb produkcji w zł
− materiałów i części zamiennych dla usług w zł
− towarów dla handlu w zł
2. wynagrodzenia pracowników (liczba osób x płaca brutto w zł)
3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników
(ZUS .....%, FP .....%, FGŚ ....%, ...............) ogółem w zł
4. Amortyzacja wg stawek w zł
5. Koszty pozyskiwania lokalu wg umowy najmu (lub podatek
od nieruchomości w przyp. własnego lokalu) w zł
6. Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, C.O., gaz itp. ) w zł
7. Transport, koszty eksploatacji
− własny w zł
− obcy w zł
8. Ubezpieczenie firmy w zł
9. Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta) w zł
RAZEM KOSZTY
C. ZYSK BRUTTO
(A – B) w zł
D. SKŁADKA NA UBEZP. SPOŁ. WŁAŚCICIELA
PRZEDSIĘWZIĘCIA
E. PODATEK DOCHODOWY
w zł
F. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
G. ZYSK NETTO
(C - D - E - F) w zł
H. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ (podać jakich)
……………………………………………………………………
ZYSK
(G – H)
B. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ …………………………………...............................................................…
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6
VI. CELEM ZABEZPIECZENIA SPŁATY ŚRODKÓW OTRZYMANYCH NA PODJĘCIE
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W PRZYPADKU OBOWIĄZKU ZWROTU
PROPONUJĘ:
………………………………………………………………………………..……………….…
……………………………………………………………………………………………….….
(Formami zabezpieczenia zwrotu przez bezrobotnego środków otrzymanych na podjęcie działalności
gospodarczej moŜe być poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa,
zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego, akt notarialny o poddaniu się
egzekucji)
W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia naleŜy podać dane osobowe poręczyciela:
Poręczyciel 1
1) Nazwisko ................................................................................................................................................
2) Imiona
...............................................................................................................................................
3) Adres zamieszkania ................................................................................................................................
4) PESEL.....................................................................................................................................................
5) Stan cywilny............................................................................................................................................
(męŜatka, panna, rozwiedziona, wdowa, Ŝonaty, kawaler, rozwiedziony, wdowiec (wpisać słownie)
6) Numer telefonu .......................................................................................................................................
7) Miejsce zatrudnienia ...............................................................................................................................
Nazwa i adres zakładu pracy
8) Wynagrodzenie netto miesięczne............................................................................................................
9) Działalność gospodarcza .......................................................................................................................
Nazwa i adres przedsiębiorcy
10) Średni miesięczny dochód netto..............................................................................................................
11) Emerytura/ renta stała*……………………………………………………………..…………………..
12) Wysokość emerytury/ renty stałej* ........................................................................................................
Poręczyciel 2
1) Nazwisko ................................................................................................................................................
2) Imiona
...............................................................................................................................................
3) Adres zamieszkania ................................................................................................................................
4) PESEL.....................................................................................................................................................
5) Stan cywilny............................................................................................................................................
(męŜatka, panna, rozwiedziona, wdowa, Ŝonaty, kawaler, rozwiedziony, wdowiec (wpisać słownie)
6) Numer telefonu .......................................................................................................................................
7) Miejsce zatrudnienia ...............................................................................................................................
Nazwa i adres zakładu pracy
8) Wynagrodzenie netto miesięczne............................................................................................................
9) Działalność gospodarcza .......................................................................................................................
Nazwa i adres przedsiębiorcy
10) Średni miesięczny dochód netto..............................................................................................................
11) Emerytura/ renta stała*……………………………………………………………..…………………..
12) Wysokość emerytury/ renty stałej* ........................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań (art. 233 k.k.)
oświadczam, iŜ dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu przyznania
środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej i ich rozliczenia .
.................................................
Miejscowość ............, dnia ........................
podpis wnioskodawcy
7
Załączniki do wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy
jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
1. Oświadczenia bezrobotnego
2. Szczegółowy opis sposobu prowadzenia działalności gospodarczej
3. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia w formie poręczenia:
a) poręczyciel/le zatrudniony/eni:
- oświadczenie poręczyciela (wg wzoru PUP)
- zaświadczenie/a o zatrudnieniu (wg wzoru PUP)
b) poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą - dokumenty rejestrowe firmy:
- oświadczenie poręczyciela (wg wzoru PUP)
- wpis do ewidencji działalności gospodarczej,
- zaświadczenie o nadaniu numeru Regon,
- zaświadczenie o niezaleganiu w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych,
- zaświadczenie o niezaleganiu w Urzędzie Skarbowym
c) poręczyciel do 70 r. Ŝycia pobierający emeryturę lub rentę stałą:
- oświadczenie poręczyciela (wg wzoru PUP)
- decyzja o przyznaniu lub waloryzacji emerytury,
- decyzja o przyznaniu renty stałej,
- ostatni odcinek emerytury lub renty, (dowód wpłaty na konto)
4. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie lub umiejętności zawodowe
wnioskodawcy
5. Dokument potwierdzający formę uŜytkowania lokalu
(umowa najmu, dzierŜawy, uŜyczenia, akt własności/notarialny, informacja o moŜliwości
wynajęcia lokalu na planowaną działalność gospodarczą)
PUP w Lesznie na dzień złoŜenia wniosku honoruje umowy przedwstępne oraz inne
dokumenty potwierdzające moŜliwość wynajmu/dzierŜawy lokalu. Umowę właściwą
naleŜy przedłoŜyć przed podpisaniem umowy w sprawie przyznania środków na podjęcie
działalności gospodarczej.
Umowa najmu/ dzierŜawy/ uŜyczenia lokalu winna być zawarta na okres zabezpieczający
prowadzenie działalności gospodarczej przez 12 miesięcy od dnia podjęcia działalności
gospodarczej.
6. Dokument potwierdzający rozdzielność majątkową wnioskodawcy lub poręczyciela/li,
sentencja wyroku sądowego o rozwodzie wnioskodawcy lub poręczyciela/li lub odpis
skrócony aktu małŜeństwa z adnotacją o rozwodzie.
7. Inne:…………………………………………………………………………………….……
8
Załącznik Nr 1
do wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
Pouczenie: Przepis art. 233. § 1 Kodeksu karnego stanowi: Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
..................................................
( miejscowość, data)
Oświadczenia bezrobotnego
Ja ..................................................................................................................................................
( imię i nazwisko)
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań wynikającej
z art. 233 k.k. oświadczam, Ŝe:
1. nie korzystałem/am, z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych
na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŜenie lub przystąpienie do spółdzielni
socjalnej;
2. spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków
na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz. U. Nr 62, poz. 512 ze zm);
3. nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złoŜenia
wniosku;
4. wykorzystam przyznane środki na podjęcie działalności gospodarczej zgodnie z przeznaczeniem;
5. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności
gospodarczej;
6. nie byłem/am karany/skazany/na w okresie 2 lat przed dniem załoŜenia wniosku za przestępstwa
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny;
7. rezygnuję z moŜliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej miesięcy w okresie
12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
8. nie złoŜyłem/am i nie złoŜę wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty (powiatowego urzędu
pracy);
9. w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŜenie wniosku
a) nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy
lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
b) z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, staŜu, wykonywania prac społecznie
uŜytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
c) po skierowaniu podjęłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staŜ
lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;
10. nie otrzymałem/am dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych
bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŜenie
lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
11. nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed
dniem złoŜenia wniosku;
12. spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej, o których mowa:
12.1* w rozporządzeniu Komisji WE Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie
stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006 r.
str. 5) – pomoc de minimis - a środki nie będą przeznaczone na podjęcie działalności
gospodarczej w zakresie krajowego transportu osób taksówkami oraz, Ŝe środki te nie będą
stanowiły:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach
rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) Nr 104/2000;
pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie
produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku
I do Traktatu;
pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie
przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych
w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach:
kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości
takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych
na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą
kiedy przyznanie pomocy zaleŜy od faktu jej przekazania w części lub w całości
producentów surowców;
pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich
lub państw członkowskich, tzw. pomocy bezpośrednio związanej z ilością
wywoŜonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej
lub innymi wydatkami bieŜącymi związanymi z prowadzeniem działalności
eksportowej;
pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych
w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy;
pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym
zgodnie z definicja zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002;
pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego
przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową
w zakresie drogowego transportu towarowego;
pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej
sytuacji ;
albo
12.2* w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r.w sprawie
stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady
de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004
( Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str 6.) – pomoc de minimis w rybołówstwiew przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie przetwórstwa
lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa.
13.1* Oświadczam, Ŝe:
a) w okresie trzech lat budŜetowych poprzedzających dzień złoŜenia wniosku
otrzymałem pomoc de minimis w wysokości ……………… EURO,
b) w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą,
na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis (o którą ubiegam się
niniejszym wnioskiem) otrzymałem pomoc publiczną w wysokości…................... EURO
i przeznaczona została ona na…………............................................................................... .
13.2* Oświadczam, Ŝe:
a) w okresie trzech lat budŜetowych poprzedzających dzień złoŜenia wniosku
otrzymałem pomoc de minimis w rybołówstwie w wysokości ………… EURO,
b) w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą,
na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rybołówstwie
(o
którą
ubiegam
się
niniejszym
wnioskiem)
otrzymałem
pomoc
wysokości……………EURO i przeznaczona została ona na………...................................... .
……………………………….
własnoręczny podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2
do wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
Szczegółowy opis sposobu prowadzenia działalności gospodarczej:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
własnoręczny podpis wnioskodawcy
Załącznik Nr 3
do wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
Pouczenie: Przepis art. 233. § 1 Kodeksu karnego stanowi: Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
..................................................
( miejscowość, data)
Oświadczenie poręczyciela
Ja……………………………………………………………………………………………………….....
(imię i nazwisko poręczyciela)
zam .............….…………………………………………………………………………..........................
(adres poręczyciela)
Nr PESEL ..................................................................................................................................................
seria i numer dowodu toŜsamości ..............................................................................................................
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań wynikającej
z art. 233 k.k. oświadczam, co następuje:
1) osiągam stały miesięczny dochód netto z tytułu: ……………………………………….…............…
(podać źródło dochodu np. zatrudnienie, emerytura, renta, działalność gospodarcza)
w wysokości: ………………………………………..…………………..……………………………
2) posiadam zobowiązania finansowe/ nie posiadam zobowiązań finansowych*
w …………………………………………………………………………………………………......
(podać instytucję wobec której / ych posiadam zobowiązania finansowe)
…………………………………………………………………………………………………..…....
z tytułu…………………………………………………………………………………………..…....
……………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………......
Spłata miesięczna w wysokości**:………………………….............……………..…...............……
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
3) osiągam stały miesięczny dochód netto pomniejszony o miesięczną spłatę zobowiązań
finansowych w wysokości ( pkt 1 – pkt 2): ......................................................................................
………………………..………….................……….
własnoręczny podpis poręczyciela
*
**
niepotrzebne skreślić
Do typowych zobowiązań finansowych zalicza się: zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów
i poŜyczek, wyemitowane dłuŜne papiery wartościowe, zobowiązania z tytułu umów leasingu
finansowego oraz zobowiązania z tytułu instrumentów pochodnych o ujemnej wartości godziwej na dzień
wyceny.
W przypadku gdy poręczyciel posiada małŜeńską wspólnotę majątkową, naleŜy podać spłatę miesięczną
w wysokości ½ kwoty spłaty miesięcznego zobowiązania finansowego
wzór
Zaświadczenie o zarobkach poręczyciela
pieczątka zakładu pracy
miejscowość i data
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, iŜ Pan(i).......................................................................................................................................
zamieszkały(a) .....................................................................................................................................................
jest zatrudniony(a) w ...........................................................................................................................................
(nazwa, adres, nr telefonu zakładu pracy)
..............................................................................................................................................................................
w wymiarze czasu pracy ........................................................ na stanowisku .....................................................
................................................................................................ na podstawie umowy o pracę zawartej na czas
nieokreślony/określony* od dnia ................................... do dnia .......................................................................
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto zł z trzech ostatnich miesięcy wynosi: ...........................................,
słownie: ...............................................................................................................................................................
Wynagrodzenie powyŜsze jest/nie jest obciąŜone z tytułu .................................................................................
w wysokości: .......................................................................................................................................................
Wymieniona w zaświadczeniu osoba znajduje się/nie* znajduje się w okresie wypowiedzenia.
Zakład jest/nie jest* w stanie likwidacji ani upadłości.
…..........................................................
(czytelny podpis i pieczątka imienna właściciela,
kierownika zakładu lub innej osoby upowaŜnionej)
*niepotrzebne skreślić
WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY
Potwierdzenie zarejestrowania wnioskodawcy jako osoby bezrobotnej w Powiatowym Urzędzie Pracy
od dnia......................................................................................................................................................................
Wnioskodawca *
- posiada prawo do zasiłku od dnia.....................................................................................................................
-
nie posiada prawa do zasiłku od dnia...............................................................................................................
-
korzystał / nie korzystał** z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych
na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŜenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej
-
prowadził/nie prowadził** działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed dniem złoŜenia wniosku
-
był/nie był** karany/skazany/na w okresie 2 lat przed dniem złoŜenia wniosku za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny
-
złoŜył/nie
złoŜył**
wniosku
o
przyznanie
środków
na
podjęcie
działalności
gospodarczej
lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty
-
w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŜenie wniosku odmówił / nie odmówił
bez uzasadnionej
przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, staŜu,
przygotowania zawodowego dorosłych, wykonania prac interwencyjnych lub robót publicznych
-
spełnia / nie spełnia** warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 17 kwietnia
2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie
działalności gospodarczej ( Dz. U. Nr 62, poz. 512 ze zm ) do otrzymania środków na podjęcie działalności
gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej.
-
spełnia / nie spełnia** warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006
z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L
379 z 28.12.2006 r. str. 5) albo w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r.
w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu
do pomocy w ramach zasady de minimis
dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004
(Dz.Urz. UE
L 325
z 28.10.2004 str. 4.)
data......................................
podpis..........................................
* niepotrzebne skreślić
** zgodnie z oświadczeniem bezrobotnego będącym załącznikiem nr 1 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności
gospodarczej