Wniosek o dzierżawę

DYREKTOR ZAKŁADU GOSPODARKI
KOMUNALNEJ I MIESZKANIOWEJ
WNIOSEK
O DZIERŻAWĘ GRUNTU STANOWIĄCEGO
WŁASNOŚĆ GMINY JELENIA GÓRA
Jelenia Góra, dnia …...............................
WYPEŁNIAJĄ WNIOSKODAWCY :
1. Imię i Nazwisko / Pełna nazwa firmy (pieczątka)
lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej (pieczątka) ….............................................................................
2. Adres zamieszkania / Adres siedziby firmy …...................................................................................
3. NIP lub REGON (w przypadku braku numeru NIP) …...................................................................
4. Telefon kontaktowy ….......................................................................................................................
5. W przypadku wspólnoty mieszkaniowej – aktualny skład Zarządu Wspólnoty Mieszkaniowej:
1) …............................................................................................................................................
2) …............................................................................................................................................
3) …............................................................................................................................................
6. Pełnomocnik (dane kontaktowe osoby upoważnionej do kontaktów z ZGKiM) lub w przypadku
wspólnoty mieszkaniowej - zarządca nieruchomością (dane kontaktowe + pieczątka) :
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
WNIOSKODAWCA wnosi o dzierżawę gruntu oznaczonego geodezyjnie jako działka/działki:
nr ….............................................................. Obręb …................................................ AM-...............
Księga wieczysta – numer: …................................................................................................................
położonego w Jeleniej Górze przy ulicy/pl./al. …..............................................................
niezabudowanego* / zabudowanego* obiektem typu: garaż, komórka lub inny obiekt gospodarczy o
powierzchni ….......................…........ m²
Powierzchnia gruntu pod dzierżawę wynosi ….................................... m²
z przeznaczeniem na cele: …..............................................................................................................
….............................................................
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne
skreślić
Do wniosku każdy wnioskodawca dołącza koniecznie:
1. aktualną mapę ewidencyjną wnioskowanego gruntu (w przypadku dzierżawy fragmentu
działki należy zaznaczyć wskazany obszar na dołączonej mapie),
2. aktualną mapę sytuacyjno-wysokościową gruntu,
3. aktualny wypis z rejestru gruntów wnioskowanej działki/działek,
4. uchwała wspólnoty mieszkaniowej dotycząca dzierżawy gruntu, w przypadku gdy
wnioskodawcą jest wspólnota mieszkaniowa.
(dodatkowo wnioskodawca prowadzący działalność gospodarczą jest zobowiązany do dołączenia
zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku osoby prawnej
wymagany jest aktualny wypis z KRS).
Brak któregokolwiek z wyżej wymienionych załączników skutkuje cofnięciem wniosku do
uzupełnienia braków formalnych.