WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia

1
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU
Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*
Nazwisko i imię ** ..........................................................................................................................
Data urodzenia: ……………………… Miejsce urodzenia: ....................................................
PESEL …………………………………… ………..
Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu
Seria ……….. Nr ...................... Numer prawa wykonywania zawodu …………………………….
Wydane przez
zostało:
..................................................................................................................................
zagubione
skradzione
zniszczone
Przedstawić dokument (np. z policji, straży pożarnej potwierdzający wypadek losowy ) lub podać
okoliczności zdarzenia zaznaczonego wyżej ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
.......................................................... ……
..........................................................................
( miejscowość i data )
( podpis )
Załączniki :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Arkusz zgłoszeniowy
Dwa zdjęcie o wymiarach 24mm x 28 mm
Ksero dowodu osobistego – oryginał do wglądu
Zaświadczenie o zatrudnieniu lub oświadczenie o zamiarze podjęcia pracy
Ksero świadectw pracy w zawodzie pielęgniarki/położnej – oryginały do wglądu
Ksero dokumentu potwierdzającego zmianę nazwiska ( oryginał do wglądu)
Ksero zaświadczeń o ukończonych kursach dokształcających, specjalistycznych,
kwalifikacyjnych oraz specjalizacji
POTWIERDZENIE
Potwierdzam odbiór zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki,
położnej *
o serii ……………………………
numerze ……………………………............
......................................................................
............................................................................
( miejscowość, data )
*
( podpis )
niepotrzebne skreślić, pielęgniarki-należy rozumieć również pielęgniarza, położnej-należy rozumieć również
położnego
** wypełnić dużymi drukowanymi literami
2
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY /AKTUALIZACYJNY* DANYCH
OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH *
prowadzonym przez
OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH
REGIONU WARMII I MAZUR Z SIEDZIBĄ W OLSZTYNIE
A. DANE OSOBOWE
Nazwisko **
Imiona **
Nr i seria
dowodu
osobistego lub
paszportu
Data urodzenia
Miejsce
urodzenia
PESEL
NIP
………………………………………….
(dd – mm - rrrr)
Miejscowość:
Województwo:
Nr pwz
Nr rejestru
Nazwisko rodowe
Nazwisko poprzednie
Imię ojca
Płeć
(zaznaczyć
znakiem X)
Obywatelstwo
Imię matki
Kobieta
Stosunek do służby
wojskowej (dot. obywateli
RP) – zaznaczyć znakiem X
Mężczyzna
Nie dotyczy
Uregulowany
Nieuregulowany
B. DANE TELEADRESOWE
Adres zameldowania
Miejscowość
Kod
-
Poczta
Ulica , numer
Gmina
Powiat
Województwo
Kraj
Dane kontaktowe
Telefon
Telefon kom.
Adres e-mail
Adres korespondencyjny
(wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania)
Miejscowość
Kod
-
Poczta
Ulica, numer
Gmina
Powiat
Województwo
Kraj
* niepotrzebne skreślić, pielęgniarki-należy rozumieć również pielęgniarza, położnej-należy rozumieć również położnego
* * wypełnić dużymi drukowanymi literami
3
C. DANE ZAWODOWE
Izba macierzysta w miejscowości
Poprzednie numery zaświadczeń
Kraj zagranicznego prawa: ……………………………………………………
Zagraniczne prawo wykonywania
zawodu
Symbol zagranicznego dokumentu: …………………………………………..
D. DANE O STAŻU PODYPLOMOWYM ( dotyczy absolwentów z lat 2000-2005)
Nazwa firmy pełna
Miejscowość
Województwo
-
kod pocztowy
Poczta
Ulica, numer
Data rozpoczęcia
stażu
……………………………… Data zakończenia
(dd-mm-rrrr)
stażu
………………………………
(dd-mm-rrrr)
E. DANE O WYKSZTAŁCENIU
1.
Szkoła / uczelnia medyczna
Nazwa szkoły
Typ szkoły
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
-
Poczta
Ulica, numer
Miejsce ukończenia szkoły
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
Numer dyplomu
Data wydania dyplomu
2.
Szkoła / uczelnia medyczna
Nazwa szkoły
Typ szkoły
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
-
Poczta
Ulica, numer
Miejsce ukończenia szkoły
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
Numer dyplomu
Data wydania dyplomu
4
F. DANE O AKTUALNYM ZATRUDNIENIU
1.
Nazwa firmy pełna:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica, numer
Typ zakładu
Województwo
-
Publiczny *
Poczta
Niepubliczny *
Inny*
Oddział
Podtyp (szpital,dps, itp.)
Stanowisko
Data zatrudnienia
od : ……………………………
( dd – mm- rrrr )
2.
DANE O PRZEBIEGU PRACY ZAWODOWEJ
Nazwa firmy pełna:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica, numer
Typ zakładu
Województwo
-
Publiczny *
Poczta
Niepubliczny *
Inny*
Oddział
Podtyp (szpital,dps, itp.)
Stanowisko
Data zatrudnienia
od : ……………………………
( dd – mm- rrrr )
do: ……………………………
( dd – mm- rrrr )
3.
Nazwa firmy pełna:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica, numer
Typ zakładu
Województwo
-
Publiczny *
Poczta
Niepubliczny *
Inny*
Oddział
Podtyp (szpital,dps, itp.)
Stanowisko
Data zatrudnienia
od : ……………………………
( dd – mm- rrrr )
* Niepotrzebne skreślić
do: ……………………………
( dd – mm- rrrr )
5
1.
G. DANE O SPECJALIZACJI
Dziedzina specjalizacji
Organizator
Data ukończenia
……………………………………
(dd – mm- rrrr )
Numer dyplomu
……………………………………
(dd – mm- rrrr )
Numer dyplomu
2.
Dziedzina specjalizacji
Organizator
Data ukończenia
1.
H. DANE O KURSACH
Kwalifikacyjny*
Specjalistyczny*
Dokształcający*
Specjalistyczny*
Dokształcający*
Specjalistyczny*
Dokształcający*
Zakres / dziedzina :
Data ukończenia ( dd-mm-rrrr)
Organizator :
2.
Kwalifikacyjny*
Zakres / dziedzina :
Data ukończenia ( dd-mm-rrrr)
Organizator :
3.
Kwalifikacyjny*
Zakres / dziedzina :
Data ukończenia (dd-mm-rrrr)
Organizator :
I. STOPNIE NAUKOWE
Uzyskany stopień naukowy:
Dziedzina stopnia naukowego:
Data uzyskania (dd-mm-rrrr) :
Nazwa jednostki nadającej stopień naukowy:
J. TYTUŁY NAUKOWE
Uzyskany tytuł naukowy
Dziedzina stopnia naukowego:
Data uzyskania (dd-mm-rrrr) :
Nazwa jednostki nadającej tytuł naukowy:
* Niepotrzebne skreślić
6
K. Znajomość języków obcych
język: ................................... poziom ............ (1-podstawowy, 2-dobry, 3-bardzo dobry, 4-biegły)
język: ................................... poziom ............ (1-podstawowy, 2-dobry, 3-bardzo dobry, 4-biegły)
język: ................................... poziom ............ (1-podstawowy, 2-dobry, 3-bardzo dobry, 4-biegły)
język: ................................... poziom ............ (1-podstawowy, 2-dobry, 3-bardzo dobry, 4-biegły)
Miejscowość, data .....................................................
...................................................................
Podpis wnioskodawcy
Pouczenie
Zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek
i położnych (Dz.U. z 2011r. Nr 174, poz.1038.) regularne opłacanie składki członkowskiej jest
obowiązkowe.
Zgodnie z art. 92 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych
(Dz.U. z 2011r. Nr 174 , poz.1038.), nie opłacone w terminie składki członkowskie podlegają
ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Zgodnie z art. 11 ust.2 pkt 5 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek
i położnych (Dz. U. z 2011r. Nr 174, poz. 1038) oraz art. 19 ust 2 ustawy o zawodzie pielęgniarek i
położnych (Dz.U.z 2011 Nr 174 poz. 1039 ) pielęgniarka, położna wpisana do rejestru
zobowiązana jest w terminie 14 dni poinformować okręgową radę pielęgniarek i położnych
o wszelkich zmianach związanych z wykonywaniem zawodu zawartych w rejestrze.
Nie opłacenie składki przez co najmniej 1 rok w okresie ostatnich 5 lat przed wyborami pozbawia
pielęgniarkę, położną biernego prawa wyborczego do organów samorządowych( art. 12 ust 3 ustawy
o samorządzie pielęgniarek i położnych Dz.U. Nr 174 poz. 1038)
Informacja o administratorze danych
1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych – Art. 31 ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o
samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. z 2011r. Nr 174, poz. 1038)
2. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek
i Położnych Regionu Warmii i Mazur z Siedzibą w Olsztynie
3. Adres siedziby administratora danych : 10-685 Olsztyn ul. Krasickiego 6
7
OŚWIADCZENIE
Ja
……………………………………………………………….. oświadczam, że
mam zamiar podjąć pracę na stanowisku pielęgniarki/położnej na terenie działania
OIPiP w Olsztynie w …………………………………………………… .
……………………………………………………………………………………… ,
i z chwilą zatrudnienia mnie niezwłocznie dostarczę do biura Izby zaświadczenie
o zatrudnieniu.
Olszyn, dnia ……………………………..
…………………………………………………..
( podpis czytelny)