Świętokrzyska Izba Pielęgniarek i Położnych

Świętokrzyska Izba Pielęgniarek i Położnych
ul. Nowy Świat 32 A, 25-522 Kielce
e-mail: [email protected]
Konta: Bank PEKAO SA II/O KIELCE
NIP 959-10-53-799
49 1240 4416 1111 0000 4959 3886
Bank Gospodarki Krajowej O/KIELCE
37 1130 1192 0027 6167 3620 0001
Wpłynęło, dn .......................................
Kwestionariusz zgłoszeniowy na kształcenie podyplomowe
Rodzaj kształcenia:
 Kurs dokształcający
 kurs specjalistyczny
 kurs kwalifikacyjny
 szkolenie specjalizacyjne
Nazwa kursu/specjalizacji ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
A. WYPEŁNIA ZGŁASZAJĄCY (pole obowiązkowe)
Dane osobowe
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………......................
Nazwisko rodowe ……………………………………….. Imiona rodziców …………………………..…………………………….
Data urodzenia ……….…………………………………... Miejsce urodzenia ……………………………………………………..
PESEL ……………………………………………………………..….
Dane kontaktowe
Numer telefonu ……………………………………………. Adres e-mail ……………..………………………………………………….
Dane o zatrudnieniu
Nazwa zakładu pracy ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zakładu pracy …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Stanowisko ………………………………….. Staż pracy ……………… Wykształcenie ……………………………………….
Rodzaj ukończonej szkoły/uczelni ………………………………………………………………………………………………………..
Rok ukończenia szkoły/uczelni …………………………………….
Nr PWZ ………………………………………………..…. Data wydania PWZ ……………………………………………………………….
Adres zamieszkania
ul. …………………………………………..… kod pocztowy ……………………..…… miejscowość …………………………....
Adres do korespondencji (wypełnić w przypadku, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
ul. …………………………………………..… kod pocztowy …………………………… miejscowość ………………………..…..
B. WYPEŁNIA PRACODAWCA
1. Skierowanie na szkolenie
Kieruję Panią/Pana ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
na szkolenie w zakresie …………………………………………………………………………………………………………………………...
organizowane przez Świętokrzyską Okręgową Izbę Pielęgniarek i Położnych w Kielcach,
ul. Nowy Świat 32 A.
………………………………………………..
miejscowość i data
………………………………………………………….
pieczęć i podpis pracodawcy
2. Zaświadczenie o systematycznym opłacaniu składek
………………………………………………..
pieczęć zakładu pracy
………………………………………………………….
miejscowość i data
Zaświadcza się, że Pani/Pan ………………………………………………………………………………………………… ……………………..….
od dnia ………………………………….… opłaca miesięczną składkę na rzecz Świętokrzyskiej Okręgowej Izby
Pielęgniarek i Położnych w Kielcach (Dz. U. nr 41 poz. 178 z póź. Zm.).
Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w biurze Świętokrzyskiej Okręgowej Izbie Pielęgniarek i
Położnych w Kielcach, ul. Nowy Świat 32 A.
.…………………………………………………………………………....
pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez pracodawcę
C. WYPEŁNIA ZGŁASZAJĄCY (pole obowiązkowe)
Oświadczam, że dane osobowe zawarte w formularzu są zgodne z prawem.
………………………………………………..
miejscowość i data
………………………………………………………….
podpis zgłaszającego
Wyrażam zgodę na zbieranie, przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych
w zakresie niezbędnym dla realizacji procesu kształcenia podyplomowego zgodnie z ust awą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
………………………………………………..
miejscowość i data
………………………………………………………….
podpis zgłaszającego
Wyżej wymieniony/a nie korzystał/a z dofinansowania w roku …………………………………………
Korzystał/a z dofinan sowania w roku …………………………………
…………………………………………………
czytelny podpis i data
D. WYPEŁNIA KOMISJA KWALIFIKACYJNA
Pani/Pan ……………………………………………………………………………………nie)* została/został dopuszczona(y)
na kurs kwalifikacyjny*, specjalistyczny*, dokształcający* w zakresie ………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
w terminie od ………………………………..………….……………… do ……………………………………………………………………….……
uzasadnienie** ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Podpis Przewodniczącego Komisji Kwalifikacyjnej ………………………………………………………………………...
Podpisy Członków Komisji Kwalifikacyjnej
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………..….
……………………………………………………
miejscowość i data

niepotrzebne skreślić

** podać uzasadnienie w przypa dku nie zakwalifikowania na szkolenie
Wypełniony formularz zgłoszenia należy złożyć w Biurze Świętokrzyskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i
Położnych w Kielcach, ul. Nowy Świat 32 A lub przesłać listownie.