zaświadczenie o dochodzie osiągniętym

…………………………………
…….……..……………
(Pieczęć firmy)
(Miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM
za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu
.......................................................................................................................................................................
nazwa zakładu pracy
.......................................................................................................................................................................
nazwisko i imię pracownika, adres
1. data podjęcia zatrudnienia: ......................................................................................................................
2. forma zatrudnienia: ..................................................................................................................................
3. elementy wynagrodzenia za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu
tj. za miesiąc ………………:
- dochód brutto*...........................................................................................................................................
- należny podatek dochodowy od osób fizycznych .....................................................................................
- składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu ...............................
- składki na ubezpieczenie zdrowotne (9%) ................................................................................................
Wynagrodzenie jest wypłacane za dany miesiąc**:
Do 30 dnia danego miesiąca
W następnym miesiącu
Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika.
……………………………….……….………………………..
(Pieczęć imienna, podpis osoby uprawnionej do wydania zaświadczenia)
*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne
oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.
**) Należy postawić znak X we właściwym kwadracie.