1 RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ Pana Jędrzeja

1 RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ Pana Jędrzeja

Kraków, dnia 12 lutego 2016 roku
Prof. dr hab. n. med. Edward Golec
Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii
5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
ul Wrocławska 1-3, 30-901 Kraków
Kierownik Zakładu Rehabilitacji w Ortopedii
Katedry Rehabilitacji Klinicznej
Wydziału Rehabilitacji Ruchowej
Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie
Telefon służbowy: 12, 63-08-202
Telefon komórkowy: 602-33-58-68
E-mail: [email protected]
Egz. nr 3.
RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ
Pana Jędrzeja Płockiego o tytule:
Porównanie wyników rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy zastosowaniu
syntetycznego więzadła (Ligament Augmentation and Rekonstruction System – LARS)
i przeszczepu autogennego
Przedstawiona do recenzji
rozprawa doktorska została przygotowana razem
z załącznikami na 149 stronach maszynopisu. Składa się z 11 rozdziałów zawierających 41
rycin oraz 59 tabel, a oparta jest na 146 pozycjach piśmiennictwa fachowego. Uwagę zwraca
wysoka jej jakość edytorska.
Na przedmiotowe badania Doktorant uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej Wydziału
Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach o sygnaturze 7/2015.
Rozdział 1. Wstęp zawarty na stronach od 5 do 27 stanowi zwięzłe wprowadzenie
w tematykę
prezentowanych
zagadnień
przybliżając
problematykę
rekonstrukcji
uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego z wykorzystaniem
autogennego przeszczepu ścięgna mięśnia półścięgnistego, smukłego lub więzadła rzepki,
którego charakterystykę kliniczną, operacyjną i biomechaniczną konfrontuje z syntetycznym
więzadłem LARS. W tym kontekście Doktorant przywołuje stanowisko wielu autorów,
których ocena skuteczności systemu LARS zarówno w obserwacji wczesnej jak i odległej nie
1
budzi żadnych wątpliwości. Ich zdaniem także system ten jest najczęściej wybieranym
i stosowanym w artroskopowej praktyce operacyjnego leczenia uszkodzeń urazowych
więzadeł krzyżowych stawu kolanowego i wynikających z tego stanu rzeczy jego
niestabilności.
W kolejnych podrozdziałach tej części pracy Doktorant odnosi się do budowy
anatomicznej stawu kolanowego oraz jego biomechaniki, w tym w sposób szczególny do roli
w tym procesie więzadła krzyżowego przedniego. Bardzo cennymi wydają się być
rozważania, które dotyczą budowy histologicznej tego więzadła, jego właściwości
biomechanicznych i wytrzymałościowych, w tym tzw. fenomenu cierpnięcia, roli procesów
kontroli nerwowo-mięśniowej i propriocepcji w kształtowaniu mechanizmów stabilizacji
stawu kolanowego zarówno o charakterze więzadłowym oraz czynnościowym.
Naturalną konsekwencją tych rozważań staje się charakterystyka pourazowych
niestabilności przewlekłych stawu kolanowego oraz możliwości operacyjnej rekonstrukcji
uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego, zarówno z wykorzystaniem autogennych
przeszczepów ścięgna mięśnia półścięgnistego, smukłego lub więzadła rzepki techniką jedolub dwupęczkową, a także z wykorzystaniem systemu LARS.
Rozdział 2. Założenia badawcze i cele pracy znajdujący się na stronach od 28 do 29
oparty jest 6 celach o następującej treści:
1. Subiektywna ocena stanu funkcjonalnego stawu kolanowego za pomocą skali
Lysholma,
2. Ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza SF 36v2,
3. Analiza poziomu aktywności fizycznej z przed i po rekonstrukcji więzadła
krzyżowego przedniego przy użyciu dwóch rodzajów przeszczepów tzn. LARS i ze
ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego,
4. Ocena poszczególnych parametrów pracy mięśniowej na stanowisku do badań
izokinetycznych Biodex 4,
5. Ocena równowagi oraz dystrybucji obciążeń stawu kolanowego po rekonstrukcji
więzadła krzyżowego przedniego w odniesieniu do dwóch technik operacyjnych,
6. Określenie zależności między wynikami oceny klinicznej i izokinetycznej mięśni
prostowników i zginaczy stawu kolanowego.
2
Doktorant w oparciu o te przesłanki ustala cele praktyczne przeprowadzonych badań, którymi
są:
1. Przygotowanie programu rehabilitacji dla operowanych z powodu uszkodzeń
urazowych więzadła krzyżowego przedniego z wykorzystaniem systemu LARS,
u których odnotowano pooperacyjne funkcjonalne zaburzenia tego stawu,
2. Opracowanie informatora zawierającego dane dotyczące odległych wyników
rekonstrukcji
uszkodzeń
urazowych
więzadła
krzyżowego
przedniego
z wykorzystaniem autogennych przeszczepów ścięgien mięśnia półścięgnistego
i smukłego oraz systemu LARS.
Cel pracy Doktorant zrealizował w oparciu o materiał badań, który zawarty jest
w Rozdziale 3 – Materiał i metodyka znajdujący się na stronach od 30 do 49.
Do badania włączono 96 chorych, w tym 76 mężczyzn i 20 kobiet w wieku od 27 do
50 roku życia z jego średnią 36 lat, u których wykonano artroskopową rekonstrukcję
uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego. U 52 z nich, czyli
u 54,2%, w tym u 39 mężczyzn i 13 kobiet, zastosowano autogenne przeszczepy ścięgien
mięśnia półścięgnistego i smukłego, a u pozostałych 44, czyli u 45,8%, w tym u 37 mężczyzn
i 7 kobiet, system LARS. Czas obserwacji włączonych do badania wynosił 4 lata.
Przyjętymi narzędziami badania była skala Lysholma, kwestionariusz oceny jakości
życia SF36v2 oraz własnego pomysłu ankieta badań, platforma stabilometryczna ALFA,
a także system oceny izokinetycznej mięśni typu Biodex 4. W tym kontekście Doktorant
przeprowadził ocenę wskaźników prędkościowo-siłowych badanych mięśni, w tym szczytową
wartość momentu siły dla prostowników i zginaczy stawu kolanowego, szczytową wartość
maksymalnego momentu siły dla tych mięśni w odniesieniu do masy ciała operowanych oraz
szczytowy moment siły mięśni antagonistycznych.
Przyjętą metodykę badań Doktorant uzupełnia o statystyczną analizę uzyskanych
wyników, w której dominują odpowiednio dobrane metody opisowe i statystycznego
wnioskowania. Do oceny rozkładu cechy liczbowej ustala test Manna-Withneya, dla oceny
istotności różnic w rozkładzie jednej cechy liczbowej mierzonej w różnych warunkach
badania przyjął test Wilcoxona, relacje pomiędzy cechami liczbowymi ocenia za pomocą
współczynnika korelacji rang Spermana, a porównanie rozkładu procentowego cechy
nominalnej za pomocą testu chi-kwadrat.
3
Uwagę zwraca duża liczba poddanych ocenie zmiennych, co czyni recenzowane opracowanie
ciekawym, wiarygodnym i rzetelnym.
Kolejnym rozdziałem recenzowanego opracowania są Wyniki znajdujące się na
stronach od 50 do 102. Doktorant przedstawia je zarówno w formie opisowej, jak i analizy
statystycznej wzbogacając je czytelnymi tabelami i barwnymi wykresami.
W analizie uzyskanych wyników za pomocą skali Lysholma Doktorant nie stwierdził
wyraźnych różnic funkcjonalnych u włączonych do badania grup chorych.
Dokonując oceny uzyskanych wyników w oparciu o kwestionariusz SF 36v2 Doktorant
odnotował najsłabsze wyniki w kategorii zdrowie ogólne oraz oceny samopoczucia,
a najwyższe w kategoriach oceny problemów fizycznych i emocjonalnych. Generalnie rzecz
ujmując nie stwierdził także istotnych statystycznie różnic w poziomie miar jakości życia,
a jedynie dla trzech zmiennych różnice te były zbliżone do istotnych statystycznie.
W ocenie danych zawartych we własnego pomysłu ankiecie Doktorant ustala
zdecydowanie niższy poziom aktywności fizycznej operowanych w odniesieniu do okresu
przed wystąpieniem uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Nie odnotował także
znamiennych statystycznie różnic w obu grupach chorych włączonych do recenzowanego
programu badań, w tym niezależnie od zastosowanego programu ich pooperacyjnego
usprawniania.
W ocenie wskaźników izokinetycznych dla wybranych grup mięśniowych kończyn
operowanych i nieoperowanych
Doktorant stwierdza wyraźną między nimi
różnicę na
korzyść kończyn nieoperowanych. Uwagę zwracają wartości tych różnic w odniesieniu do
operowanych z wykorzystaniem systemu LARS, które są zdecydowanie większe. Jednak
wobec braku ich satystycznej istotności Autor pracy nie skłania się do wyciągania
jednoznacznych wniosków wynikających z tego pomiaru. Stałym elementem oceny
poszczególnych wskaźników izokinetycznych wydaje się być brak ich znamiennych
statystycznie różnic z wyłączeniem analizowanych wskaźników dla każdej kończyny osobno
w obu grupach włączonych do badania. Odnosząc wyniki tych
pomiarów do norm
zaproponowanych przez firmę Biodex, co relacjonowane jest na stronie 80 przedmiotowego
opracowania, Doktorant jedynie u 26 z operowanych, czyli u 27,1% stwierdził zróżnicowanie
4
siły prostowników obu kończyn poniżej 10%, co skutkuje w tej ocenie wynikiem dobrym.
Należy również stwierdzić, że rozkład uzyskanych wyników u operowanych analizowanymi
metodami jest statystycznie zbliżony dając poziom istotności p=0,2680.
Analizując zróżnicowanie siły mięśni zginających staw kolanowy kończyn operowanych
i nieoperowanych, mniej korzystne wyniki Doktorant odnotował u operowanych systemem
LARS, czego dowodem jest liczba wyników złych, które stwierdził u ponad 70% badanych.
Dokonując oceny dystrybucji obciążeń obu kończyn na platformie stabilometrycznej
Autor opracowania ustala, że średnia bezwzględna różnica tych obciążeń wynosi około 3%,
natomiast dla około 33% badanych obciążenia te są jednakowe.
Autor pracy dokonuje również porównania wyników uzyskanych na podstawie skali
Lysholma i kwestionariusza SF 36v2, które wskazują, że poprawie stanu funkcjonalnego
operowanych kończyn towarzyszy wzrost jakości życia badanych chorych, z wyraźnym
wskazaniem na grupę operowanych autogennymi przeszczepami ścięgien mięśnia
półścięgnistego i smukłego przy jednocześnie wysokiej ocenie skuteczności przedmiotowego
zabiegu operacyjnego wykorzystującego implanty syntetyczne. Być może taki stan rzeczy, jak
sugeruje Autor pracy wynika nie tylko z charakterystyki poddanych analizie czynników
zdrowotnych.
Rozdział 5. Dyskusja znajdujący się na stronach od 103 do 114 stanowi konfrontację
obserwacji własnych Doktoranta z prezentowanymi przez innych autorów prac o podobnej
lub zbieżnej tematycznie charakterystyce. Przeprowadzona jest w sposób wyważony
i tematycznie spójny odnosząc się również do innych zmiennych i aspektów w przedmiocie
poruszanych zagadnień, a tym samym istotnych dla wizerunku recenzowanego opracowania.
Prowadząc jednak tak pojmowaną dyskusję Doktorant nie ustrzegł się niepotrzebnego
i wielokrotnego przywoływania oraz powtarzania danych, które zostały zaprezentowane we
wcześniejszych częściach pracy. Dotyczy to przede wszystkim zawartych w metodyce badań
oraz uzyskanych wyników.
Zaprezentowane przez Doktoranta wyniki przeprowadzonych badań oraz podjęta nad nimi
dyskusja wskazują na to, że obie metody rekonstrukcji uszkodzonego więzadła krzyżowego
przedniego stawu kolanowego z wykorzystaniem autogennych przeszczepów ścięgien
mięśnia półścięgnistego i smukłego oraz systemu wszczepów syntetycznych LARS, nie
odbiegają od siebie w istotny klinicznie i statystycznie sposób. Jest wiec to nie tylko bardzo
5
istotny, ale także odważny głos w toczącej się na łamach literatury fachowej dyskusji
w przedmiocie sprawy, w której dominuje pogląd, że zastosowanie systemu LARS
w operacyjnym leczeniu powyższych uszkodzeniach skutkuje zdecydowanie lepszymi
wynikami w porównaniu z metodami opartymi na przeszczepach ścięgien mięśni własnych.
Rozdział 6 to Wnioski, które zostały zawarte na stronie 115.
Zdaniem recenzenta wnioski wynikające z przeprowadzonych badań powinny zarówno
w aspekcie ilościowym jak i jakościowym odpowiadać postawionym celom. Innymi słowy
mówiąc zadanie jednoznacznego pytania powinno skutkować równie jasną odpowiedzią.
W propozycjach złożonych przez Doktoranta w Celach pracy znajdujących się na stronie 28
oraz Wnioskach będących na stronie 115 zasada ta jest wyraźnie zachwiana zarówno
w kontekście ilościowym jak i jakościowym. Uważam również, że cele pracy ustalone
w formie precyzyjne sformułowanych pytań projektu badań nie powinny zawierać elementów
przyjętej ich metodyki. Te informacje i ustalenia przypisane są jednoznacznie do rozdziału
określającego zaproponowaną metodykę i wynikający z tego stanu rzeczy sposób ich
przeprowadzenia.
Rozdział 7 to Streszczenie, a Rozdział 8 to jego wersja anglojęzyczna, czyli Summary.
Uwagę zwraca błąd w pisowni wyrazu Summary (sumarry). Oba rozdziały zajmują strony od
116 do 121.
Rozdział 9 to Piśmiennictwo, który znajduje się na stronach od 122 do 135.
Zawiera on 146 pozycji przytaczanego piśmiennictwa fachowego, w tym opublikowanych
w recenzowanych czasopismach polskojęzycznych – 18, w czasopismach anglojęzycznych –
107, w wydawnictwach książkowych polskojęzycznych – 7, w wydawnictwach książkowych
anglojęzycznych – 6, pobranych z portali internetowych – 6, rozprawy doktorskie – 1 oraz
opracowanie wysłane do publikacji – 1.
Przygotowanie tego rozdziału budzi pewien niepokój, w tym wynikający z:
1. Braku podania numeracji zeszytów lub tomów czasopism, z których pochodzą
przytaczane publikacje, z wyjątkiem pozycji 52 i 82. Taki stan rzeczy zdecydowanie
utrudnia identyfikację przytaczanych publikacji i jest niezgodny z obowiązującymi
w tym względzie standardami edytorskimi,
2. Braku stron cytowania, co odnosi się do pozycji 1, 59, 96 i 114,
6
3. Braku edytorskiej jednolitości przyjętego sposobu przytaczania publikacji - pozycja 9
i 16,
4. Braku wyszczególnienia wszystkich autorów przytaczanych prac, co odnosi się do
pozycji 29, 30, 67, 79, 84, 126, 131, 135, 136, 138, 139. Ponad to błąd w pisowni et al.
(et all).
Uważam również umieszczenie w spisie publikacji opracowania, które zostało jedynie
wysłane do danego czasopisma, bez potwierdzenia przyjęcia jej do druku lub nadania
sygnatury DOI za niewłaściwe i niezgodne z obowiązującymi w tym stanie rzeczy
standardami – pozycja 139.
Od lat stoję także na stanowisku, że korzystanie w przygotowywaniu rozpraw
doktorskich z danych zawartych w innych pracach doktorskich (pozycja 144), a także
z wydawnictw książkowych jest trudne do zaakceptowania. Eksponowana bowiem
w pozycjach książkowych tematyka ma przede wszystkim charakter narracji akademickiej,
a nie wyważonej konfrontacji osądów własnych wynikających z przeprowadzonych badań
z przywołanymi. Nie podanie również stron, z których pochodzą cytowane dane rodzi
określony niepokój.
Kolejne rozdziały to Aneks ze Spisem rycin i Spisem tabel, co ma miejsce na
stronach od 136 do 139 oraz rozdział 11 zawierający Załączniki, który zajmuje strony od 140
do 149.
Podsumowanie – wnioski końcowe
Przedstawiona do recenzji praca doktorska autorstwa Pana Jędrzeja Płockiego o tytule
„Porównanie wyników rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy zastosowaniu
syntetycznego więzadła (Ligament Augmentation and Rekonstruction System – LARS)
i przeszczepu autogennego”
stanowi ciekawe opracowanie naukowe odnoszące się do
ważnych aspektów klinicznych leczenia operacyjnego uszkodzeń urazowych więzadła
krzyżowego przedniego stawu kolanowego i wynikających z tego stanu rzezy jego
niestabilności. Uwagę zwraca przeprowadzenie przez Doktoranta wnikliwej analizy dużej
liczby zmiennych charakteryzujących przedmiotową problematykę, co buduje wiarygodny
7
i rzetelny wizerunek recenzowanego opracowania. Uzyskane przez Autora pracy w trakcie
realizacji badań informacje wpisują się być może w zaskakujący sposób w toczącą się od
wielu lat na łamach literatury fachowej dyskusję o skuteczności różnych metod rekonstrukcji
więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego, w tym w sposób szczególny
wykorzystujących implanty syntetyczne. Jak się wydaje trafne, a z pewnością odważne
spostrzeżenia Doktoranta o braku zdecydowanej przewagi tej metody nad zabiegami
wykorzystującymi
implanty
autogenne
jest
wyraźnym
podważeniem
dotychczas
obowiązującego w tej kwestii stanowiska.
Praca z pewnością wyczerpuje ustawowe dyspozycje przynależne rozprawą doktorskim,
co pozwala mi z całym przekonaniem złożyć na ręce Pana Dziekana i Członków Wysokiej
Rady Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego
w Kielcach wniosek o dopuszczenie Pana Jędrzeja Płońskiego do dalszego procedowania
w przewodzie doktorskim.
8