Załącznik nr 1 - Uniwersytet Jagielloński

miejsce na fotografię
3,5 x 4,5 cm
UNIWERSYTET JAGIELLOŃSKI
Passphoto
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NA STUDIA PODYPLOMOWE
PERSONALFRAGEBOGEN ZUM AUFBAUSTUDIENGANG
POLSKIE PRAWO GOSPODARCZE DLA PRAWNIKÓW
ZAGRANICZNYCH – NIEMIECKOJĘZYCZNY PROGRAM LL.M.
nazwa studiów podyplomowych
Bezeichnung des Aufbaustudiengangs
1. Imię (imiona) / Vorname (Vornamen) :
...........................................................................................................................................................
Nazwisko / Nachname:
..........................................................................................................................................................
a) nazwisko rodowe / Geburtsname:
.................................................................................................................................................
b) imiona rodziców / Namen der Eltern:
.................................................................................................................................................
(matka / Mutter)
(ojciec / Vater)
2. Data urodzenia / Geburtsdatum:
...... - ..... - ...............
...................................................... ...........................
(dzień-miesiąc-rok / Tag-Monat-Jahr)
(miejsce urodzenia / Geburtsort)
(województwo / Land)
3. Obywatelstwo / Staatsangehörigkeit: ......................................
4. Nr ewid. PESEL / Statistische Identifikationsnummer |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
5. Adres zameldowania / Anschrift:
.................................................................. ...............................................
(ulica / Strasse)
(nr domu, mieszkania / Haus-, Wohnungsnummer)
..................................... ...................................................................... ........................................
(kod pocztowy / Postleitzahl)
(miejscowość, gmina / Ort, Gemeinde)
(telefon / Telefon)
Adres do korespondencji / Anschrift zur Korrespondenz:
.................................................................. ...........................................
(ulica / Strasse)
(nr domu, mieszkania / Haus-, Wohnungsnummer)
..................................... ....................................................................... .......................................
(kod pocztowy / Postleitzahl)
(miejscowość, gmina / Ort, Gemeinde)
1
(telefon, e-mail / Telefon, E-Mail)
6. Wykształcenie / Ausbildung:
...........................................................................................................................................................
(nazwa uczelni / vollständige Bezeichnung der Hochschule)
...........................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej prowadzącej studia wyższe / Bezeichnunung der den Aufbaustudiengang veranstaltenden Einheit )
........................................................................................................................................................
(kierunek / Fakultät)
(specjalność / Fachgebiet)
Tytuł zawodowy / Berufstitel:
...........................................................................................................................
(licencjat, inżynier, magister / Bakkalareus, Ingeneur, Magister )
(rok ukończenia studiów / Hochschulabschlussjahr)
7. Wykształcenie uzupełniające/ Ergänzungsausbildung*:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(kursy, studia podyplomowe – podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania /
Kurse, Aufbaustudiengänge – Abschluss- oder Anfangsdatum)
* wypełnia się w zależności od wymogów zawartych w zasadach rekrutracji / dieses Feld ist auszufüllen je nach Anforderungen der Rekrutation
8. Poziom znajmości języków obcych / Fremdsprachkenntnisse*:
j. angielski / Englisch
j. niemiecki / Deutsch
j. francuski / Französisch
j. .............../ andere
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
średnio zaawansowany / mittel-fortgeschritten
komunikatywny / kommunikativ
biegły / fliessend
[ x ] = TAK/ JA
Posiadane certyfikaty / Erworbene Zertifikate:
......................................................................................................................
* wypełnia się w zależności od wymogów zawartych w rekrutacji / dieses Feld ist auszufüllen je nach Anforderungen der Rekrutation
9. Dane zakładu pracy / Angaben zur Arbeitsstätte*
Dokładna nazwa zakładu pracy / Vollständige Bezeichnung der Arbeitsstätte:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Adres / Anschrift:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) / Steuernummer:
|__|__|__| |__|__|__| |__|__| |__|__|
Kontakt / Kontaktdaten:
.....................................................................................................................................................
(telefon, fax, e-mail / Telefon-, Faxnummer, E-Mail)
Upoważniam Uniwersytet Jagielloński do wystawienia faktury VAT bez podpisu odbiorcy.
Hiermit bevollmächtige ich die Jagiellonen Universität zur Ausstellung von VAT-Rechnung ohne die Unterschrift
des Empfängers.
Dnia / den,......................................
Podpis /Unterschrift*........................................................
* wypełniają osoby delegowane na studia przez pracodawców lub ubiegajace się o imienną fakturę / dieses Feld ist durch Personen auszufüllen,
die zum Studium vom Arbeitsgeber entsendet worden sind oder eine Namensrechung/persönliche Rechnun benötigen
** w przypadku: imiennej faktury – podpis uczestnika, jeśli finansuje zakład pracy – pieczęć i podpis osoby upoważnionej / im Falle einer
Namensrechnung/persönlichen Rechnung: Unterschrift des Teilnehmer. Im Falle der Finanzierung durch den Arbetsbetrieb – Stempel und
Unterschrift der berechtigten Person
2
10. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 5 są zgodne z dowodem osobistym / Hiermit
erkläre ich, dass die Angaben, die im Punkt 1, 2 und 3 enthalten sind, mit dem Personalausweis übereinstimmen:
seria i numer / Serie und Nummer: ............................................................................................
wydanym przez / ausgestellt von ............................................................................................
....................................................................... w / in..............................................................
albo innym dowodem tożsamości / oder mit einem anderen Ausweis
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
........................................................................
........................................................................
(miejscowość i data / Ort und Datum)
(podpis osoby składającej kwestionariusz osobowy/
Unterschrift derPerson, die den
Personalfragebogen einlegt)
Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Ramowego Regulaminu Studiów
Podyplomowych na Uniwersytecie Jagiellońskim uchwalonego przez Senat UJ w dniu
23 maja 2012 r.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszej ankiecie przez Uniwersytet Jagielloński w Krakowie dla potrzeb niezbędnych dla
realizacji procesu rekrutacji i organizacji zajęć studiów podyplomowych (zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz. 926,
z późn. zm.).
Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich mich mit dem Inhalt der Rahmenordnung des Aufbaustudiengangs an der Jagiellonen
Universität, verabschiedet durch Senat der UJ am 23. Mai 2012, vertraut gemacht habe.
Ich gebe meine Zustimmung zur Verarbeitung meiner Personaldaten durch die Jagiellonen Universität, die
in diesem Personalfragebogen enthalten sind, zwecks der Rekrutation und Organisierung der Lehrveranstaltungen
des Aufbaustudiengangs (gemäβ dem Personaldatenschutzgesetz vom 29. August 1997, d. h. Dz.U. vom 2002 Nr.
101, poz. 926 mit späteren Änderungen).
.................................................................
(podpis kandydata / Unterschrift des Bewerbers)
3