O ŚWIADCZENIE W ramach przekwalifikowania zawodowego w
Transkrypt
O ŚWIADCZENIE W ramach przekwalifikowania zawodowego w
................................................. (stopień, imię i nazwisko) ................................................ (miejscowość, data) ................................................. (adres zamieszkania) ................................................. (telefon) OŚWI ADCZENIE W ramach przekwalifikowania zawodowego w terminie od ………………….………....................... do ……………………………….…. odbywałem praktykę zawodową w instytucji (firmie) ……………………………………. znajdującej się w m. …………..……………… Dyrektor Departamentu Spraw Socjalnych MON w Decyzji nr ........ z dnia ............. wyraził zgodę na refundację poniesionych przeze mnie kosztów przejazdów* oraz zakwaterowania.* W związku z powyższym, świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 kk, który stanowi że, kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam że: 1. Poniosłem koszty związane z zakwaterowaniem w wysokości ......................... zgodnie z załączonymi ........... oryginalnymi rachunkami;* 2. Poniosłem koszty przejazdów w wysokości .......... zgodnie z załączonymi biletami PKP; * 3. Odbyłem .......... przejazd* (przejazdy, przejazdów)* innym środkiem transportu niż środkami publicznego transportu zbiorowego wykonywanym przez przewoźników kolejowych z miejsca zamieszkania w ......................... do instytucji* (zakładu, firmy)* w ......................... . Odległość w jedną stronę wynosi ............ km. W związku z tym, proszę o wypłacenie równowartości kosztów przejazdów w wysokości równej cenie za przejazd drugą klasą pociągu według taryfy pośpiesznej;* 4. Posiadam ulgę na przejazd PKP w wysokości ...................... %,* nie posiadam ulgi na przejazd PKP;* ............................. (podpis) Własnoręczność podpisu potwierdza się: * niepotrzebne skreślić Obliczenie kosztów wymienionych w punkcie 3 Oświadczenia: 1. Odległość ............ km (obliczona w cenie klasy II pociągu pośpiesznego z ulgą ...... %*, bez ulgi*) = ....................... zł × 2 (przejazd tam i z powrotem) = .......................... zł ; 2. Ilość .............. przejazd* (przejazdy, przejazdów)* × wartość obliczoną w punkcie 1 = ogólna należność w wysokości .......................................... zł. 3. Kwota do wypłaty obliczona w punkcie 2 wynosi .......................................... zł. ...................................................................... (podpis osoby odpowiedzialnej za naliczanie kosztów przejazdów) * niepotrzebne skreślić