Pobierz formularz.

BOAZ-OoKP-15/02
.....................................................................
…...............................................
(stopień, imię i nazwisko, imię ojca)
(miejscowość, data)
.....................................................................
(adres zamieszkania:
ulica, nr domu/mieszkania
.....................................................................
kod pocztowy - miejscowość)
.....................................................................
(PESEL)
…………………………………………...
(nr telefonu)
OŚWIADCZENIE
o wysokości poniesionych kosztów na przejazdy/noclegi
1. Oświadczam, że w ramach systemu pomocy rekonwersyjnej ukończyłem .....……….…..………
……………………………………………………………………………………………………...
(podać nazwę studiów/kursu, szkolenia)
w m. ………..………………………………………w terminie od …………....
do
……………..
2. Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego w Bydgoszczy decyzją nr …….…/…./…… z dnia
……………..…… przyznał mi zwrot kosztów związanych z przekwalifikowaniem zawodowym.
3. W celu faktycznego rozliczenia poniesionych kosztów przejazdów i noclegów oświadczam,
że poniosłem następujące koszty:
- za …………. przejazdów na trasie ……………………………. - ……………………..……………
po ………… złotych za jeden przejazd, co stanowi łącznie ……...….……………………...…. zł,
- za .. …… noclegów po ………… złotych za jeden nocleg, co stanowi łącznie .….…..……..... zł,
- za ww. przejazdy i noclegi poniosłem łączne koszty w wysokości …………………………….. zł.
4. Przejazdy odbywałem …………..………………………………………………….…………………..
(podać rodzaj środka transportu np. pojazd prywatny nr rej. ….. lub PKP / PKS)
5. Do oświadczenia dołączam: ………..… biletów za przejazdy, ……….… rachunków za noclegi,
(podać ilości biletów, rachunków / faktur)
- inne dowody finansowe……………………………………………………………………………
(wymienić np. imienne rachunki / faktury ze stacji paliw - wystawione w czasie zjazdu / szkolenia)
6. Wybór uczelni/instytucji/szkolącej……………………………………………………….. … ……….
w m. ……………………………….uzasadniony był…..…………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………….
(zwięźle określić powody, dla których wybrano instytucję szkoleniową położoną poza miejscowością zamieszkania)
7. Przyznaną mi – decyzją Dyrektora Wojskowego Biura Emerytalnego w Bydgoszczy – refundację poniesionych kosztów przejazdów/noclegów, proszę przekazać na mój rachunek osobisty
8. Inne dane uzupełniające oświadczenie ……………………………...............................................
……………………....…………
(podpis oświadczającego)