pełna wersja PDF

Artykuły
poglądowe
Obrębowski A, Hojan
E. Uwagi w sprawie obustronnego niedosłuchu minimalnego w wieku szkolnym
181
Uwagi w sprawie obustronnego niedosłuchu
minimalnego w wieku szkolnym
Remarks concerning bilateral minimal hearing loss in school-age children
Andrzej Obrębowski 1/, Edward Hojan 2/
1/
2/
Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Instytut Akustyki Wydziału Fizyki Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
Obustronny niedosłuch minimalny, nazywany także granicznym,
obejmuje niewielkie podwyższenie progu słuchowego – o 15‑25
dBHL w zakresie częstotliwości mowy. Dotychczasowe ba‑
dania wykazały, że może on wpływać na rozwój umiejętności
komunikatywnych u dziecka, jak również na wyniki w nauce
i dojrzewanie socjalne. Ocenę tych wpływów należy indywidu‑
alizować. Nawrotowe zaburzenia w układzie przewodzącym
dźwięku mogą znacznie pogarszać wydolność słuchową dzieci
i dlatego należy objąć je monitorowaniem audiologicznym.
Protezowanie słuchowe lub system wzmocnienia FM mogą być
przydatne w rehabilitacji.
Bilateral minimal hearing loss, known also as borderline
hearing loss, refers to a slight (15-25 dBHL) increase of the
auditory threshold in the speech frequency range. The research
performed so far has indicated the possible influence of minimal
hearing loss on the development of communicative skills,
educational and psychosocial outcomes of a child. The evaluation
of this influence should be individualized. Recurrent disturbances
in sound conduction system may significantly decrease auditory
capacity of children and, therefore, they should be audiologically
monitored. This paper also shows the necessity to provide
hearing aids and FM technology support.
Słowa kluczowe: niedosłuch minimalny, zaburzenia
komunikacji, nawrotowe zaburzenia przewodzeniowe,
monitorowanie audiologiczne, protezowanie
Key words: minimal hearing loss, communicative
disturbances, recurrent conduction system disturbances, hearing
prosthesis application
© Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 181-185
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/orl
Prof. dr hab. med. Andrzej Obrębowski
Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii UM w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań
Podstawowym badaniem oceniającym wydolność układu słuchowego jest audiometria tonalna,
pozwalająca określić próg słuchowy przewodnictwa
powietrznego i kostnego dla każdego ucha oddzielnie w zakresie 125 Hz – 8000 Hz, a więc dla częstotliwości istotnych dla pola słuchowego człowieka.
Badanie to umożliwia podstawową topodiagnostykę
niedosłuchu [1].
Średnią wartość progu słuchowego dla przewodnictwa powietrznego oblicza się dla 3-4 częstotliwości położonych w polu mowy konwersacyjnej. WHO
podobnie jak ISO i ANSI zalecają częstotliwości
0,5-1-2-4 kHz. W postępowaniu orzeczniczym
o chorobie zawodowej narządu słuchu uwzględnia
się obecnie średnią wartość progową dla częstotliwości 1-2-3 kHz [2]. Audiometrię tonalną wykonuje
się rutynowo od 4. roku życia.
W zasadzie średnia wartość progu słuchowego
dla częstotliwości 0,5-1-2 kHz nie powinna różnić
się więcej aniżeli około 12 dB od wartości progu
rozumienia mowy w audiometrii mowy [3]. Analizując maksymalną zrozumiałość testu słownego PB
w odniesieniu do progu słuchowego w audiometrii
tonalnej można zaobserwować, że podwyższenie
progu słuchowego w zakresie częstotliwości powyżej
2 kHz w niewielkim stopniu wpływa na rozumienie
mowy [3]. Ocena progu słuchowego w audiometrii
tonalnej i w konsekwencji stopnia niedosłuchu są
przedmiotem dyskusji audiologicznych.
Według WHO wartość progowa do 25 dB HL
nie ogranicza zrozumiałości szeptu, nie daje żadnych objawów z wyjątkiem czasami bardzo małego
dyskomfortu nie wymagającego opieki audiologicznej. Natomiast podwyższenie progu słuchowego do
182
poziomu 26-40 dB HL uznawane jest za mały stopień uszkodzenia słuchu, przy którym zachowane
jest słyszenie i powtarzanie słów wypowiadanych
głosem normalnym z odległości 1 m [4].
Wg WHO ubytek słuchu do 30 dB HL u dzieci
nie wpływa istotnie na rozumienie mowy, a zatem
również na jej rozwój [5]. Starsze prace są bardziej
restrykcyjne. I tak Goodman przyjmuje za wartość
progową słuchu prawidłowego u dzieci 10-25 dB HL,
a Clark 10-15 dB HL [6,7]. Bless i Hume uważają
za normę podwyższenie progu do 25 dB HL, zaznaczając, że nie występują przy tym istotne trudności
w rozumieniu szeptu [8].
Nicolosi i wsp. przyjmują niedosłuch 15-25 dB
HL jako nieznaczny, nie opóźniający rozwoju mowy
i języka, nie sprzyjający jednak jego percepcji. Zdaniem autorów niedosłuch taki powinien być jednak
monitorowany [9].
W 1985 r. Bess jako pierwszy zwrócił uwagę na
znaczenie utrwalonego jednostronnego niedosłuchu dla rozwoju komunikatywności dziecka [10].
W 1998 roku Bess, Dodd-Murphy i Parker zdefiniowali pojęcie stałego niedosłuchu minimalnego
jako [11]:
1. jednostronny niedosłuch czuciowo-nerwowy,
ze średnim podwyższeniem progu słuchowego
w zakresie 0,5-1-2 kHz o 20 dB HL lub więcej
dla przewodnictwa powietrznego z rezerwą do
10 dB i z progiem słuchowym ucha normalnie
słyszącego do 15 dB HL;
2. obustronne podwyższenie progu słuchowego o
20-40 dB HL, z rezerwą nie większą niż 10 dB
dla częstotliwości 1-2-4 kHz;
3. podwyższenie progu słuchowego powyżej 20 dB
HL dla 2 lub więcej częstotliwości w jednym lub
obu uszach dla częstotliwości powyżej 2 kHz
(dla częstotliwości 3-4-6 lub 8 kHz) z rezerwą
nie większą niż 10 dB.
Podwyższenie progu słuchowego w zakresie
25-40 dB HL utrudnia rozumienie mowy szeptanej [8].
Niedosłuch minimalny, podobnie jak niedosłuch
lekki, jest późno wykrywany, bo około 5. roku życia
zazwyczaj diagnozowany w wieku 6,5 lat. Natomiast
niedosłuch umiarkowany przeciętnie wykrywany
jest około 3. roku i diagnozowany w 4. roku życia,
a niedosłuch głęboki i z resztkami słuchowymi
– wykrywany jest poniżej 1. roku życia i wcześnie
diagnozowany [12]. Holzinger i wsp. na podstawie
badania 63 dzieci ze średnią wieku 5,1 uważają, że
okres pomiędzy diagnozą a wczesną interwencją
powinien być maksymalnie krótki. Podkreślają, że
na wyniki rehabilitacji w sposób istotny wpływa zaangażowanie rodziny we wczesnej interwencji [13].
Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 181-185
Bess i wsp. szacowali, że 2,4 dzieci na 100 w wieku szkolnym ma obustronny minimalny niedosłuch
[11]. Jako pierwsi zwrócili oni uwagę, że niedosłuch
taki ma wpływ na rozwój psychosocjalny dziecka
i przypominali, że „minimal is not inconsequential”.
Posługując się kryteriami minimalnego niedosłuchu
Piotrowska i wsp. obserwowali u 6% dzieci w badanej populacji problemy edukacyjne dwukrotnie
większe aniżeli u dzieci normalnie słyszących [14].
Zdaniem Bess i Tharpe jednostronny niedosłuch w wieku rozwojowym, w warunkach ciszy
lub szumu środowiskowego pogarsza lokalizację
źródła dźwięku, przy czym ma to miejsce w większym stopniu jeżeli dotyczy on ucha prawego [15].
Badania Bess i wsp. oceniające wyniki szkolne u 60
dzieci z jednostronnym niedosłuchem wykazały, że
1/3 z nich powtarzała klasę, a połowa wymagała
pomocy w nauce [16].
Objawy kliniczne obustronnego minimalnego
niedosłuchu
Objawy obustronnego minimalnego niedosłuchu wyjątkowo można podejrzewać we wczesnym
dzieciństwie, bowiem są one niecharakterystyczne.
Kopun i Stelmachowicz zaobserwowały, że dzieci
z obustronnym minimalnym niedosłuchem, z których większość nie korzysta z aparatu słuchowego
zgłaszają niewiele skarg na trudności w porozumiewaniu się i na sytuację socjalną w porównaniu
do dorosłych z podobnym niedosłuchem [17].
Dziecko z niewielkim niedosłuchem nazywane jest
dzieckiem z przytępionym słuchem, lub dzieckiem
głuchawym (hard of hearing). Hartmann i Seifert
uważają, że niewielki niedosłuch może wzmacniać
oddziaływanie innych czynników wpływających
niekorzystnie na rozwój mowy [18]. Niedosłuch taki
należy brać pod uwagę przy analizie wielopłaszczyznowo uwarunkowanych zaburzeń rozwoju mowy,
w przypadkach zaburzeń koncentracji i zachowania
się, w opornych na rehabilitację zaburzeniach artykulacji, jak też w niektórych przypadkach z objawami zaburzeń autystycznych. Niewielka dysfunkcja
słuchowa współdziałać może w procesach zaburzeń
ośrodkowego przetwarzania sygnału mowy. Niedosłuch minimalny może warunkować trudności
przy dyktandzie, w nauce języków obcych, a także
przy porozumiewaniu się szeptem w środowisku
hałaśliwym.
Tharpe i wsp. uważają, że dzieci z obustronnym
minimalnym niedosłuchem w warunkach akustycznych szkoły masowej mają większe trudności w rozumieniu mowy aniżeli dzieci normalnie słyszące
[19]. Dzieci z takim niedosłuchem w porównaniu
z dziećmi normalnie słyszącymi bardziej męczą się
słuchaniem w celu zrozumienia mowy [20].
Obrębowski A, Hojan E. Uwagi w sprawie obustronnego niedosłuchu minimalnego w wieku szkolnym
Reakcje behawioralne przy podejrzeniu niedosłuchu lekkiego u niemowląt i małych dzieci są zazwyczaj podwyższone o 20-30 dB SPL w odniesieniu
do wartości charakterystycznych dla wieku rozwojowego. Progi odruchu strzemiączkowego pozostają
w granicach normy. Należy jednak pamiętać, że
występowanie objawu wyrównania głośności może
warunkować ocenę reakcji behawioralnych i odruchów strzemiączkowych pozornie jako normalne.
Otoemisja akustyczna jest zachowana, w zapisach
ABR amplitudy mogą być podwyższone.
Badania Davisa i wsp. wykazały, że dzieci
z każdym stopniem ubytku słuchu obciążone są
ryzykiem opóźnionego rozwoju umiejętności werbalnych i ograniczeniem osiągnięć teoretycznych
[21]. Badanie osiągnięć w nauce szkolnej u dzieci
z niedosłuchem od 15 do 70 dB HL (The Stanford
Achievement Test) wykazały, że opóźnienia szkolne
narastają wraz ze stopniem ubytku słuchu [8].
Postępowanie w przypadkach obustronnego
niedosłuchu minimalnego
Protezowanie dzieci z obustronnym minimalnym
uszkodzeniem słuchu powinno być zindywidualizowane. Tharpe i wsp. uważają, że jakkolwiek dzieci takie mają wysokie ryzyko trudności w nauce, to jednak
nie wymagają one obligatoryjnie interwencji. Należy
monitorować rozwój ich komunikatywności, tak
w środowisku rodzinnym, jak i w szkole [21,22].
Davis i wsp. stwierdzili, że 44% dzieci z niedosłuchem minimalnym stale korzysta z aparatu słuchowego, 3% używa aparatu tylko w szkole, a 25%
w ogóle nie stosuje wzmocnienia [23]. Przyczyną
odrzucenia mogą być szumy generowane przez
aparat, albo też nadmierne wzmocnienie na skutek
nieprecyzyjnego dopasowania [22]. Amerykańska
Akademia Audiologiczna rekomenduje wykorzystanie w procedurze ustawiania wzmocnienia specjalny
protokół oceniający zysk na wyjściu DSL (Desired
Sensation Level) [24]. W niektórych przypadkach
niemożliwe jest zaprotezowanie ze względu na późne wykrycie niedosłuchu minimalnego, niepewność
audiologiczną co do wielkości ubytku słuchu i niezdecydowane stanowisko rodziców [25]. Margolis
i Saly nie wyróżniają progu minimalnego słyszenia
ze względu na trudności w zróżnicowaniu z sąsiednimi kategoriami słuchu [26]. W pewnym stopniu
umożliwia wykrycie minimalnego niedosłuchu
zmodyfikowany HST (The Hearing Scale Test) proponowany do skryningowych badań słuchu u dzieci
szkolnych w oparciu o wyniku uzyskane u 384 dzieci
w wieku 9-10 lat. Pozwala on ustalić aktualny stan
słuchu oddzielnie dla każdego ucha [27].
183
Rodzice, nauczyciele i wychowawcy obserwujący dzieci przez dłuższy czas są kompetentni
w proponowaniu w pierwszym rzędzie modyfikacji
środowiska akustycznego dziecka poprzez właściwe
ulokowanie go w klasie, wykorzystanie systemu FM
aż po zaprotezowanie słuchowe [28,29].
Szczególnie niekorzystnym obciążeniem układu
słuchowego u dzieci z minimalnym niedosłuchem
jest nawrotowe zapalenie ucha środkowego, prowadzące do fluktuacyjnego podwyższania progu
słuchowego do 30-40 dB HL. W okresie rozwoju
mowy tj. do 3. roku życia obniżenie energii akustycznej docierającej w przekazie werbalnym do
ośrodkowego układu nerwowego wpływa niekorzystnie na procesy fonologiczne, semantyczne
i syntaktyczne i uniemożliwia wykształcanie uwagi
słuchowej. Jeżeli z czasem zapalenia ucha środkowego występować będą epizodycznie, to wspomniane
zaburzenia językowe wyrównają się, jakkolwiek
nawyk nie zwracania uwagi na zjawiska językowe
najczęściej pozostaje. Przebyte schorzenia układu
przewodzącego po 7. roku życia mogą być przyczyną
pewnych ograniczeń językowych ujawniających się
w rozmowie lub opowiadaniu [9].
Wybór rozwiązań
Dzieci z minimalnym niedosłuchem często mogą
mieć problemy ze zrozumieniem mowy, szczególnie
w hałaśliwym otoczeniu i mogą m.in. mylić podobnie brzmiące słowa. Głos rodziców czy nauczycieli
staje się słabszy wraz ze zwiększaniem się odległości
pomiędzy nimi a dzieckiem [30]. Musi on dotrzeć do
dziecka bez jakiejkolwiek utraty na jakości oraz głośności, co w przypadku dodatkowych zewnętrznych
zakłóceń akustycznych jest praktycznie niemożliwe.
Konieczne jest w takim przypadku wykorzystanie
systemu FM, który umożliwia bezpośrednią, bezprzewodową komunikację pomiędzy nimi np. systemem EduLink firmy Phonak [31] czy jego współczesną wersją RogerFocus firmy Phonak. Dziecko ma
dyskretny i wygodny odbiornik w postaci aparatu
słuchowego (ryc. 1a), nauczyciel – Roger inspiro,
bezprzewodowy mikrofon przeznaczony specjalnie
do szkół (ryc. 1b), a rodzic mały bezprzewodowy
mikrofon RogerClip-On (ryc. 1c) lub Roger Pen (ryc.
1d), dyskretny mikrofon bezprzewodowy, który
umożliwi poprzez Bluetooth konwersacje i łatwe
połączenie z TV i innymi urządzeniami (radio).
RogerFocus pomaga przezwyciężyć problemy
malejącego stosunku sygnału do szumu wraz z odległością, czasu pogłosu, tła akustycznego i zapewnia, że pożądana informacja dociera do ucha jako
najważniejsza. W określonych sytuacjach pozwala
184
a.
Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 181-185
b.
c.
d.
Ryc. 1. Części składowe systemu RogerFocus:
a. Odbiornik RogerFocus
b. Roger inspiro
c. Roger Clip-On
d. Roger Pen
poprawić zrozumienie mowy nawet o 50%. System
RogerFocus ma nowoczesny wygląd, podobny do
urządzeń komunikacyjnych najnowszej technologii,
co zapewnia ich akceptacje przez dzieci.
Wnioski
1. Wskazanym byłoby wydzielenie z grupy niedosłuchu lekkiego wartości progowych 15-25 dB
HL w zakresie częstotliwości mowy (0,5-4 kHz),
jako niedosłuchu minimalnego lub granicznego.
2. Niedosłuch minimalny należy uwzględniać
w analizowaniu przyczyn niepowodzeń szkolnych i trudności wychowawczych.
3. Należy w sposób indywidualny oceniać wpływ
minimalnego obustronnego niedosłuchu na
rozwój komunikatywności dziecka.
4. Dzieci z obustronnym minimalnym niedosłuchem chorujące na nawrotowe zapalenie ucha
środkowego wymagają szczególnego leczenia
i audiologicznego monitorowania, ze względu
na pogorszenie wydolności słuchowej.
Piśmiennictwo
1. Gryczyński M, Pajor A. Audiometria tonalna. (w)
Audiologia kliniczna. Śliwińska-Kowalska M (red.).
Mediton, Łódź 2005: 107-11.
2. Śliwińska-Kowalska M. Kryteria oceny słyszenia u osób
wykonujących pracę wymagającą dobrej sprawności
słuchu. Otorynolaryngologia 2013; 12(3): 105-11.
3. Demenko G, Pruszewicz A, Wojnowski W. Audiometria
mowy. (w) Audiologia kliniczna. Zarys. Pruszewicz A,
Obrębowski A (red.). Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu, Poznań 2010: 226-61.
4. http://www.who.int/ healthinfo/statistics/bodhearingloss.
pdf
5. Biesalski P, Frank F. Pädaudiologie. 2Aufl. Thieme, Stuttgart
1994.
6. Goodman A. Reference zero levels for pure-tone audiometer.
ASHA 1965; 7: 262-73.
7. Clark JG. Uses an abuses of hearing loss classification.
ASHA 1981; 23: 493-500.
8. Bess FH, Humes LE. Audiology. The fundamentals.
Williams-Wilkins, Baltimore-Philadelphia-London-Hong
Kong-London-Munich-Sydney-Tokyo 1995.
9. Nicolosi L, Harryman E, Kresheck J. Terminology of
communications disorders Speech-Language-Hearing.
Williams-Wilkins, Baltimore-Philadelphia-London-ParisBangkok-Buenos Aires-Hong Kong-Munich-SydneyTokyo-Wrocław 1996.
10. Bess FH. The minimally hearing-impaired child. Ear Hear
1985; 6(1): 43-7.
11. Bess FH, Dodd-Murphy JD, Parker RA. Children with
minimal sensorineural hearing loss: prevalence, educational
performance and functional status. Ear Hear 1998; 19(5):
339-54.
12. Böhme G. Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen.
Band 1: Klinik. 4. Auflage. München, Jena: Urban und
Fischer, 2003; 109
13. Holzinger D, Fellinger J, Beitel Ch. Early onset of family
centred intervention predicts language outcomes in
children with hearing loss. Int J Paed Otorhinolaryng
2011; 75(2): 256-60.
14. Piotrowska A, Piłka A, Kochanek K, Śliwa L, Jędrzejczak
WW, Skarżyński PH, Skarżyński H. Minimal hearing loss
in school age children – prevalence and consequences.
Otorhinolaryngologia Hungarica. Abstracts of the 14th
EFAS Congress, Budapest 2013; 59: 81.
15. Bess FD, Tharpe AM. Unilateral hearing impairment in
children. Pediatrics 1984; 74(2): 206-16.
16. Bess FD, Tharpe AM. Case history data on unilaterally
hearing-impaired children. Ear Hear 1986; 7(1): 14-19.
17. Kopun JG, Stelmachowicz P. Perceived communication
difficulties of children with hearing loss. Am J Audiol
1998; 7(1): 30-8.
18. Hartmann S, Seifert E. Innenohrschwerhörigkeit.
(w) Differentialdiagnose von Sprach-, Stimm- und
Hörstörungen. Pascher W, Bauer H (red.). Frankfurt am
Main: Edition Wörtzel, 1998; 563-620.
19. Tharpe AM, Sladen DP, Dodd-Murphy J, Boney SJ. Minimal
hearing loss in children; minimal but not inconsequential.
Semin Hear 2009; 30(2): 80-93.
20. Hick CB, Tharpe AM. Listening effort and fatigue in
school-age children with and without hearing loss.
J Speech Lang Hear Res 2002; 45(3): 573-84.
21. Davis JM, Elfenbein J, Schum R, Bentler RA. Effects of
mild and moderate hearing impairments on language,
education and psychosocial behavior of children. J Speech
Hear Disord 1986; 51(1): 53-62.
22. Tharpe AM. Minimal hearing loss in children: the facts and
fiction. Sound Foundation Through Early Amplification.
4th Int Conf Chicago United Kingdom Cambrian Printers
2007; 213-18.
23. Davis AC, Reeve C, Hind S, Bamford J. Children with
mild and unilateral hearing impairment. (w) A Sound
Foundation Through Early Amplification. Proc. 2th Int.
Conf. Seewald RC, Gravel JS (red.) United Kingdom,
Cambrian Printers 2001; 179-84.
24. American Academy of Audiology. Pediatric amplification
protocol. Audiology Today 2004; 16: 46-53.
Obrębowski A, Hojan E. Uwagi w sprawie obustronnego niedosłuchu minimalnego w wieku szkolnym
25. McKay S, Gravel JS, Tharpe AM. Amplification
considerations for children with minimal or mild bilateral
hearing loss and unilateral hearing loss. Trends Amplif
2008; 12(1): 43-54.
26. Margolis RH, Saly GL. Toward a standard description of
hearing loss. Int J Audiol 2007; 46(12): 746-58.
27. Liao WH, Lien CF, Young ST. The hearing scala test for
hearing screening of school-age children. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2010; 74(7): 760-4.
185
28. Flexer C. Classroom management of children with minimal
hearing loss. Hear J 1995; 48(9): 10-13.
29. Seewald RC, Scollie SD. An approach for ensuring accuracy
in pediatric hearing instrument fitting. Trends Amplif
2003; 7(1): 29-40.
30. Hojan E, Hojan-Jezierska D. Zasady stosowania
aparatów słuchowych u dzieci. (w) Gryczyńska D (red.).
Otolaryngologia dziecięca. Bielsko-Biała: Alfa-Medica
Press 2007; 179-206.
31. Hojan E. Dopasowanie aparatów słuchowych. Łódź,
Mediton 2009.