Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli psów rasy

….........................................................
Imię i Nazwisko/ Nazwa Wnioskodawcy
Bartoszyce, dnia ….....................................
….........................................................
Adres zamieszkania/ Siedziba
….........................................................
Obręb ewidencyjny, numer działki,
na której znajduje się hodowla
….........................................................
Telefon
Wójt Gminy Bartoszyce
Plac Zwycięstwa 2
11-200 Bartoszyce
Wniosek o wydanie zezwolenia
na prowadzenie hodowli psów rasy uznawanej za agresywną
Na podstawie art. 10 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 o ochronie zwierząt
(Dz. U. z 2003 Nr 106 poz. 1002 ze zm.) wnioskuję o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli
psów rasy uznawanej za agresywną.
1. Dane psów
- rasa: .....................................................................................................................................................
[amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński,
pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący,
owczarek kaukaski]
- ilość psów, w tym suk: …....................................................................................................................
- daty urodzenia: ....................................................................................................................................
- pochodzenie (imię i nazwisko poprzedniego właściciela lub hodowli): ….........................................
…............................................................................................................................................................
- sposób trwałego oznakowania (tatuaż, czip): …..................................................................................
…............................................................................................................................................................
2. Miejsce oraz warunki prowadzenia hodowli oraz sposób zapewnienia bezpieczeństwa ludzi
i zwierząt (rodzaj oraz wysokość ogrodzenia wokół posesji/ domofon/ tabliczka ostrzegawcza):
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Oświadczenia:
1. Oświadczam, że miejsce i warunki prowadzenia hodowli psów wykluczają możliwości
niekontrolowanego opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
2. Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania bezpieczeństwa i wszelkich środków
ostrożności przy prowadzeniu hodowli psów niezbędne celem zapobieżenia powstania
jakichkolwiek szkód, w tym osobowych i rzeczowych.
3. Oświadczam, że znane mi są obowiązki osób utrzymujących zwierzęta domowe zawarte
w uchwale Rady Gminy Bartoszyce „Regulamin utrzymania czystości i porządku na terenie gminy
Bartoszyce”.
4. Oświadczam, że wszystkie psy znajdujące się w prowadzonej przeze mnie hodowli zostały
zaszczepione przeciw wściekliźnie.
Załączniki
1. Dowód opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia
2. Kopie świadectw pochodzenia psów
3. Kopie książeczek zdrowia psów
….........................................................
podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
1) wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli psów rasy uznawanej za agresywną podlega opłacie skarbowej
w wysokości 82,00 zł (Ustawa z dnia 16 listopada 2006 o opłacie skarbowej - Dz. U. z 2012 poz. 1282).