Wójt Gminy Dziemiany ul. 8 Marca 3 83-425
Transkrypt
Wójt Gminy Dziemiany ul. 8 Marca 3 83-425
Dziemiany, dnia ........................................... ............................................................... Imię i Nazwisko / Nazwa Wnioskodawcy ............................................................... Adres zamieszkania / Siedziba ............................................................... Obręb ewidencyjny, nr działki na której znajduje się hodowla ............................................................... Telefon Wójt Gminy Dziemiany ul. 8 Marca 3 83-425 Dziemiany Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną Na podstawie art. 10 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2003, Nr 106, poz. 1002 ze zm.) wnioskuję o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli psów lub utrzymanie psa* rasy uznawanej za agresywną 1. Dane psa / psów*: 1 rasa : ................................................................................................................................................................................ ilość psów, w tym suk: ...................................................................................................................................................... pochodzenie psa / psów* (nr rejestracyjny w Związku Kynologicznym - metryka, rodowód lub nazwisko, adres poprzedniego właściciela lub hodowli): ........................................................................................................................... sposób trwałego oznakowania (tatuaż, chip): .................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ 2. Krótki opis miejsca oraz warunki prowadzenia hodowli oraz sposób zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i zwierząt (rodzaj oraz wysokość ogrodzenia wokół posesji / domofon / tabliczka ostrzegawcza): ................................................. ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Oświadczenia: 1. Oświadczam, że miejsce i warunki prowadzenia hodowli psów wykluczają możliwość niekontrolowanego opuszczenia miejsca stałego przebywania oraz dostępu osób trzecich. 2. Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania bezpieczeństwa i wszelkich środków ostrożności przy prowadzeniu hodowli psów celem zapobieżenia powstania jakichkolwiek szkód zarówno rzeczowych jak i wobec osób. 3. Oświadczam, że znane mi są obowiązki osób utrzymujących zwierzęta domowe zawarte w uchwale Rady Gminy Dziemiany "Regulamin utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Dziemiany". 4. Oświadczam, że wszystkie psy znajdujące się w prowadzonej przez mnie hodowli zostały zaszczepione przeciw wściekliźnie. Załączniki: 2 1. Dowód opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia. 2. Kopie świadectw pochodzenia psów. ............................................................... Podpis Wnioskodawcy 1 amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski (Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne Dz. U. 2003, Nr 77, poz. 687) 2 wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli psów rasy uznawanej za agresywną podlega opłacie skarbowej w wysokości 82,00 zł lub w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej hodowli psów 616,00 zł (Ustawa z dnia 16 listopada o opłacie skarbowej Dz. U. z 2012 poz. 1282), płatnej w kasie Urzędu lub na konto bankowe: BS Starogard Gd. oddz. Lipusz nr 83 8340 0001 0200 0185 2000 0006 * niepotrzebne skreślić