OŚWIADCZENIE FINANSOWO – MAJĄTKOWE

OŚWIADCZENIE FINANSOWO – MAJĄTKOWE
(dla osób fizycznych)
Wnioskodawca (imię i nazwisko): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
adres zameldowania …………………………………………………………………………………………………, adres zamieszkania (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania)
………………………………………………………………………………………………………………………………………, PESEL …………………………………………………
seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………………, stan cywilny**:
Czy Wnioskodawca objęty jest ustrojem rozdzielności majątkowej małżeńskiej**:
Tak
żonaty/zamężna
wolny/wolna
Nie
Dane współmałżonka (wypełnia osoba pozostająca w związku małżeńskim) imię i nazwisko: …………………………………………………………………...……………………
adres zameldowania …………………………………………………………………………….…………………………………, PESEL …………………………………………………
seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………………
Oświadczam, że**:
- posiadam
/ nie posiadam
zaległości wobec US z tytułu podatków
- posiadam
/ nie posiadam
zaległości z tytułu obowiązkowych składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne oraz na Fundusz Pracy (ZUS/KRUS)
- posiadam
/ nie posiadam
zaległości z tytułu spłaty zobowiązań takich jak pożyczki, kredyty, leasing, dzierżawa, najem długoterminowy itp.
- posiadam następujące zobowiązania (w przypadku, gdy wnioskodawca nie posiada zobowiązań należy wpisać: „nie posiadam”:
kredyty/pożyczki:
Okres kredytu
Wartość umowy Kapitał pozostający Rata miesięczna
Typ kredytu (inwestycyjny/obrotowy)
Kredytodawca/Pożyczkodawca
od – do
początkowa (w zł)
do spłaty (w zł)
(w zł)
sposób zabezpieczenia
leasing:
Leasingodawca
Okres leasingu
od – do
Wartość umowy
początkowa (w zł)
Kwota pozostająca
do spłaty (w zł)
Rata miesięczna
Przedmiot leasingu
netto (w zł)
inne zobowiązania (np. z tyt. gwarancji, poręczeń, dzierżawy, najmu długoterminowy itp.)
Okres zobowiązania Wartość umowy Kapitał pozostający Rata miesięczna
Nazwa instytucji
od – do
początkowa (w zł)
do spłaty (w zł)
(w zł)
Przedmiot umowy
Rodzaj leasingu
(operacyjny/finansowy)
Zabezpieczenie umowy
(rodzaj, kwota)
W przypadku wymagalnych zobowiązań niespłacanych terminowo należy wskazać: wierzyciela (pełną nazwę), kwotę zaległości (określając walutę: zł, CHF,
inne) oraz ilości dni przeterminowania zobowiązania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Posiadany majątek (w przypadku, gdy wnioskodawca nie posiada majątku należy wpisać: „nie posiadam”:
Nieruchomości:
Dokładny adres
Rodzaj nieruchomości
Nr KW
Powierzchnia m2
(kod, miejscowość, ulica, nr lokalu)
Wartość rynkowa
(zł)
Obciążenie
(rodzaj i kwota)
Środki transportu:
Typ, marka, model
Rok produkcji
Wartość rynkowa (zł)
Obciążenie (rodzaj i kwota)
Najbardziej wartościowe maszyny i urządzenia:
Typ, marka, model
Rok produkcji
Wartość rynkowa (zł)
Obciążenie (rodzaj i kwota)
Strona 1 z 2
Lokaty / papiery wartościowe:
Rodzaj
Data zakończenia
umowy/wykupu
Wartość (zł)
Odnawialne/bez terminu
Obciążenie (rodzaj i kwota)
Podstawowe dane finansowe przedsiębiorstwa:
Przychód netto (zł)
Zysk netto / - strata (zł)
Amortyzacja (zł)
za rok bieżący do dnia ……………………..…….
za rok poprzedni …………………………….……
%
%
%
%
Główne produkty, usługi, rodzaje działalności
i ich procentowy udział w całości obrotów firmy
Wymagalne i niezapłacone należności
Wnioskodawcy (kwota)
Przeterminowanie 30-60 dni
Prowadzone postępowania egzekucyjne wobec Wnioskodawcy w ciągu ostatnich 3 lat:
Organ egzekucyjny
Kwota zadłużenia (zł)
Przeterminowanie 60-90 dni
Wierzyciel
Przeterminowanie powyżej 90 dni
Data zakończenia egzekucji
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. Oświadczam / oświadczamy*), że wszystkie dane i informacje podane przeze mnie / przez nas w imieniu wnioskodawcy*) w niniejszym
wniosku są prawdziwe i że jestem / jesteśmy*) w pełni świadomi odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oraz za składanie dokumentów
fałszywych lub stwierdzających nieprawdę - w celu zawarcia umowy leasingu jako Korzystający. Oświadczam / oświadczamy*), że wobec mnie / nas*) nie toczyły się żadne
postępowania sądowe bądź administracyjne, którego wynik mógłby w istotny sposób zagrozić mojej / naszej*) kondycji finansowej oraz że nie toczy się żadne postępowanie
egzekucyjne skierowane przeciwko mojemu / naszemu*) majątkowi, a w szczególności żaden z rachunków ani innych składników mojego / naszego*) majątku nie stanowi
przedmiotu zajęcia.
.................................................
miejscowość, data
.......................................................................................................................................................................
imię / imiona*) i nazwisko / nazwiska*) osoby / osób*) upoważnionej / upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy, pieczęć firmy
Oświadczam, że wyrażam zgodę* nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stefczyk Leasing - Towarzystwo Zarządzające SKOK spółka z
ograniczoną odpowiedzialnością S.K.A. z siedzibą w Gdyni, jako administratora danych osobowych, w celu rozpatrzenia złożonego przeze mnie wniosku o leasing i
wykonywania umowy leasingu oraz podpowierzenie moich danych osobowych na podstawie umowy w trybie art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych w celu analizy niniejszego wniosku i wykonywania umowy leasingu, pod warunkiem zastosowania środków zabezpieczających zbiór danych, o których mowa w art.
36-39 w/w ustawy i zachowania wymagań określonych przepisami art. 39a w/w ustawy.
………………………………………………………………………
Miejscowość, dnia
……………………………………………………………………………………
podpis czytelny Wnioskodawcy (imię i nazwisko)
Oświadczam, że wyrażam*/ nie wyrażam zgody*/ na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stefczyk Leasing - Towarzystwo Zarządzające SKOK sp. z o.o. spółka
komandytowo-akcyjna, z siedzibą w Gdyni, ul. Legionów 126-128 (81-472), NIP 586-227-30-23, REGON 221516706, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
Sąd Rejonowy w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000395002 o kapitale zakładowym 100.005.000,00 zł - jako administratora danych osobowych w celach
handlowych i marketingowych produktów i usług (w tym również podmiotów trzecich), analiz i badań, włączenia do bazy danych, integracji danych oraz aktualizacji i
weryfikacji poprawności tych danych, samodzielnie lub z innymi podmiotami na podstawie zawartych umów. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o prawie dostępu
do swoich danych i ich poprawiania zgodnie treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
………………………………………………………………………………
Miejscowość, dnia
………………………………………………………………………………………
podpis czytelny Wnioskodawcy (imię i nazwisko)
* niepotrzebne skreślić
** zaznacz „x” we właściwym miejscu
Strona 2 z 2