UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG ZDROWOTNYCH

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG ZDROWOTNYCH
Przeczytaj uważnie ten dokument, abyś wiedział jakie są cechy produktu, jakie korzyści
daje Ci ten pakiet oraz jakie obowiązki są z nim związane.
zawarta w dniu
w
dzień
miesiąc
rok
miejscowość
pomiędzy:
OCM sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Kamionkowska 51, 03-812 Warszawa, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego
Rejestru Sądowego, prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS
0000476627 NIP: 7010394731, REGON: 146872764-00020 o kapitale zakładowym w wysokości 200 000 złotych reprezentowaną przez
Pana/ią:
imię nazwisko
działającego/ą na podstawie pełnomocnictwa udzielonego przez Zarząd Spółki zgodnie z zasadami reprezentacji, co potwierdza okazany przy
zawieraniu niniejszej umowy aktualne pełnomocnictwo zwaną dalej Świadczeniodawcą lub Ogólnopolskie Centrum Medyczne:
a Panią/em:
imię
nazwisko
telefon
telefon
zamieszkałą/ym:
ulica/numer
kod pocztowy
miejscowość
legitymującą/ym:
PESEL
numer i seria dowodu
adres
ulica/numer
korespondencyjny:
kod pocztowy
miejscowość
a Panią/em:
imię
nazwisko
telefon
zamieszkałą/ym:
ulica/numer
kod pocztowy
miejscowość
legitymującą/ym:
PESEL
numer I seria dowodu
zwanym dalej w Umowie „Świadczeniobiorcą“ lub „Pacjentem” zwanymi dalej łącznie „Stronami” lub każdą z osobna „Stroną”
o następującej treści:
22 100 6160
[email protected]
www.ocm24.pl
§ 2.
1. Strony zgodnie oświadczają, że świadczenie usług zdrowotnych w ramach Umowy będzie realizowane przez Partnerów Medycznych
Ogólnopolskiego Centrum Medycznego.
2. Ogólnopolskie Centrum Medyczne oświadcza, że zarówno Ogólnopolskie Centrum Medyczne jak i każdy Partner Medyczny są podmiotami
leczniczymi w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2015 r. poz. 618);
3. Ogólnopolskie Centrum Medyczne i Partner Medyczny uprawnieni są do powierzania realizowania świadczeń zdrowotnych objętych
Umową, w szczególności badań diagnostycznych i specjalistycznych konsultacji lekarskich, innym podmiotom
wykonującym działalność leczniczą uprawnionym do realizowania tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów.
§ 3.
1. Niniejszą Umową Ogólnopolskie Centrum Medyczne zobowiązuje się do realizowania Świadczeń zdrowotnych na rzecz Pacjenta.
2. Świadczenia zdrowotne objęte niniejszą Umową będą realizowane przez Partnerów Medycznych w placówkach medycznych współpracującymi
z Ogólnopolskim Centrum Medycznym.
3. Strony uzgadniają, że zmiana w wykazie placówek Partnerów Medycznych nie stanowi zmiany Umowy.
4. Realizowanie Świadczeń zdrowotnych odbywać się będzie na zasadach i w zakresie określonym w wybranym pakiecie tematycznym
którego szczegółowy zakres opisany jest w Załączniku 1 dostępny w jednym z następujących wariantów: Profilaktyka nowotworowa
kobiet bądź Profilaktyka nowotworowa mężczyzn
Uwaga. Ważne! Prosimy o uważną lekturę niniejszego punktu.
§ 4.
1. Wysokość wynagrodzenia z tytułu realizacji Świadczeń zdrowotnych, określonych w pakiecie o nazwie:
utrzymywania stanu gotowości do ich realizacji wynosi:
499 brutto
Profilaktyka
nowotworowa
2. Opieka medyczna w ramach niniejszej Umowy zostanie uruchomiona po dokonaniu przez Świadczeniobiorcę wpłaty w wysokości określonej
w § 4 ust. 1.
3. Wpłata w wysokości określonej w § 4 ust. 1 może zostać dokonana w gotówce lub przelewem na wskazany przez Świadczeniodawcę numer
rachunku bankowego bądż kartą płatniczą lub natychmiastową wpłatą online dokonaną za pośrednictwem jednego z systemów płatności
elektronicznych akceptowanych w danym momencie przez OCM.
4. Wpłata w wysokości określonej w § 4 ust. 1 powinna zostać dokonana w trakcie zawierania Umowy lub niezwłocznie po jej zawarciu.
§5.
1. Pacjent ma prawo do realizacji świadczeń określonych w wybranym Pakiecie tematycznym w ciągu 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy.
2. Ze Świadczeń zdrowotnych określonych w wybranym Pakiecie medycznym Pacjent może skorzystać jeden raz.
§ 6.
1. Ogólnopolskie Centrum Medyczne oraz Partnerzy Medyczni są Administratorami Danych Osobowych Świadczeniobiorców zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182.).
2. Pacjentowi przysługuje prawo uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania, zaniechania przetwarzania, usunięcia danych osobowych, jeżeli są
one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego
zostały zebrane.
3. Pozostałe prawa i obowiązki Pacjenta w zakresie danych osobowych określa ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2014 r. poz. 1182).
4. Pacjent oświadcza, że w celu realizacji niniejszej Umowy wyraża zgodę na udostępnienie jego danych osobowych Ogólnopolskiemu Centrum
Medycznemu, Partnerom Medycznym oraz innym podwykonawcom.
5. Tryb, warunki prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposób jej udostępniania osobom trzecim określają właściwe przepisy
obowiązującego prawa.
§ 7.
1. Pacjent ma prawo złożenia reklamacji lub skargi w szczególności, co do działalności Placówek współpracujących, Partnerów Medycznych i
działania infolinii medycznej, co obejmuje także organizację ich pracy oraz jakość i sposób realizacji Świadczeń zdrowotnych
u Partnera Medycznego lub podwykonawcy, a także niewykonanie należnego Świadczenia zdrowotnego.
2. Ogólnopolskie Centrum Medyczne jest zobowiązane odpowiedzieć na skargę lub reklamację jak najszybciej, nie dłużej jednak niż w terminie
14 dni od daty jej otrzymania, chyba że w reklamacji lub skardze brak jest danych niezbędnych do jej rozpatrzenia.
3. Jeżeli okaże się, że w reklamacji lub skardze brak jest danych niezbędnych do jej rozpatrzenia, Ogólnopolskie Centrum Medyczne dołoży
wszelkich starań, by zdobyć te informacje.
4. Pacjent ma możliwość złożenia reklamacji m.in. osobiście w Biurze Obsługi Pacjenta w Warszawie 03-812, ul. Kamionkowska 51, przesyłając
korespondencję listownie na adres Biura Obsługi Pacjenta w Warszawie 03-812, ul. Kamionkowska 51, bądź wysyłając stosowne pismo
pocztą elektroniczną na adres [email protected].
22 100 6160
[email protected]
www.ocm24.pl
§ 8.
1. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego
3. Świadczeniodawca posługuje się Ogólnymi Warunkami Świadczenia Usług Zdrowotnych, które stanowią Załącznik nr 2 do niniejszej umowy.
4. W przypadku rozbieżności pomiędzy Ogólnymi Warunkami Świadczenia Usług Zdrowotnych, a niniejszą umową o świadczenie usług
zdrowotnych, znaczenie rozstrzygające mają postanowienia niniejszej Umowy.
5. Integralną część Umowy stanowią jej załączniki:
a/Załącznik nr 1 – Zakres świadczeń dostępny w jednym z następujących wariantów: Profilaktyka nowotworowa kobiet
bądź Profilaktyka nowotworowa mężczyzn
b/Załącznik nr 2 – Ogólne Warunki Świadczenia Usług Zdrowotnych
6. W przypadku rozbieżności pomiędzy postanowieniami Umowy a treścią jej załączników, rozstrzygające znaczenie ma postanowienie Umowy,
chyba, że Strony wyraźnie wskazały pierwszeństwo określonych postanowień załącznika do Umowy przed postanowieniami Umowy.
7. Pacjent oświadcza, że zapoznał się i akceptuje treść wyżej wymienionych załączników, które stanowią integralną część Umowy i nie zgłasza
do nich zastrzeżeń.
Niniejsza umowa została zawarta przez
PEŁNOMOCNIKA
Ogólnopolskiego Centrum Medycznego
PACJENT
(data i czytelny podpis)
(data i czytelny podpis)
OGÓLNE WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG ZDROWOTNYCH (OWU) – załącznik 2 do umowy
§ 1. Postanowienia ogólne
1.
2.
3.
Niniejsze Ogólne warunki świadczenia usług zdrowotnych, stanowią integralną część zawieranych przez
Ogólnopolskie Centrum Medyczne z Pacjentami umów o świadczenie usług zdrowotnych.
W przypadku rozbieżności pomiędzy OWU, a Umową, znaczenie rozstrzygające mają postanowienia Umowy.
W sprawach nieuregulowanych w Umowie lub w OWU, zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego oraz inne przepisy prawa
powszechnie obowiązującego na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej.
§ 2.
Definicje
Poniższe terminy użyte w OWU i umowie o świadczenie usług w liczbie pojedynczej lub mnogiej oznaczają odpowiednio:
Pacjent lub Osoba uprawniona– osoba fizyczna, która zawarła umowę o świadczenie usług zdrowotnych, w wieku od 18 do 99 roku życia,
Pakiet tematyczny – pakiet tematyczny określający zakres bezpłatnych świadczeń zdrowotnych przysługujących Osobie
Uprawnionej, stanowiący załącznik 1 dostępny w jednym z następujących wariantów: Profilaktyka nowotworowa kobiet bądź Profilaktyka
nowotworowa mężczyzn
Partner Medyczny – podmiot wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
Placówki Współpracujące – podmioty wykonujące działalność leczniczą współpracujące z Ogólnopolskim Centrum Medycznym, których
aktualna lista jest dostępna na stronie internetowej www.ocm24.pl ;
OWU – Ogólne warunki świadczenia usług zdrowotnych;
Umowa – Umowa o świadczenie usług zdrowotnych zawarta przez Spółkę z Osobą uprawnioną;
Świadczenie zdrowotne – konsultacja lekarza lub psychologa, wizyta domowa lub zlecone przez lekarza badanie lub zabieg:
pielęgniarski, diagnostyczny lub leczniczy, uzasadnione chorobą lub niezbędną z medycznego punktu widzenia potrzebą jej
zapobiegania bądź nieszczęśliwym wypadkiem;
Spółka – Ogólnopolskie Centrum Medyczne sp. z o.o.
Infolinia – Centrum Obsługi Telefonicznej Pacjentów
22 100
100 6160
22
6160
[email protected]
[email protected]
www.ocm24.pl
www.ocm24.pl
§ 3. Przedmiot i zakres świadczeń
1.
2.
3.
4.
Przedmiotem świadczeń są usługi zdrowotne, świadczone na rzecz Osoby uprawnionej.
Zakres świadczonych na rzecz Pacjenta usług zdrowotnych jest opisany w Załączniku nr 1 do Umowy.
Spółka zastrzega sobie prawo do zmiany Placówek Współpracujących w trakcie obowiązywania Umowy, z poniżej
przedstawionych powodów:
a)
rozwiązanie umowy z Placówką Współpracującą,
b)
czasowe wstrzymanie działalności przez Placówkę Współpracującą,
c)
wykreślenie Placówki Współpracującej z właściwego rejestru, w całości lub w części,
d)
ogłoszenie o likwidacji, przekształceniu lub upadłości Placówki Współpracującej.
Aktualny wykaz Placówek Współpracujących dostępny jest na stronie internetowej www.ocm24.pl oraz pod numerem telefonu 22 100
6160
§ 4. Zawarcie Umowy i czas jej trwania
1.
Świadczenie usług zdrowotnych będzie odbywało się przez czas określony w Umowie.
1.
W celu skorzystania z usług zdrowotnych, Osoba Uprawniona powinna skontaktować się z Infolinią pod numerem telefonu
22 100 61 60, aby uzgodnić termin oraz zakres świadczenia.
Osoba Uprawniona jest zobowiązana do poinformowania za pośrednictwem Infolinii o rezygnacji z umówionej wcześniej usługi
zdrowotnej nie później niż 48 godzin przed jej terminem.
Osoba Uprawniona, przed wykonaniem usługi zdrowotnej powinna okazać w Placówce Współpracującej dokument tożsamości ze
zdjęciem, potwierdzający tożsamość Osoby Uprawnionej.
§ 5. Świadczenia
2.
3.
4.
5.
Spółka zastrzega, że w przypadku braku możliwości jednoznacznej identyfikacji tożsamości Osoby Uprawnionej,
Placówka Współpracująca może odmówić wykonania usługi zdrowotnej.
Osoba Uprawniona zobowiązana jest do przestrzegania regulaminu Placówki Współpracującej , na terenie której będzie się
znajdować w związku z realizacją usług zdrowotnych oraz do stosowania się do poleceń i wskazówek otrzymanych od
personelu Placówki Współpracującej.
§ 6. Skargi i reklamacje
1.
Pacjent ma prawo złożenia reklamacji lub skargi w szczególności, co do działalności Placówek współpracujących i działani infolinii
medycznej, co obejmuje także organizację ich pracy oraz jakoś i sposób świadczenia usług zdrowotnych u Partnera Medycznego lub
podwykonawcy, a także niewykonanie należnej usługi zdrowotnej.
2.
Ogólnopolskie Centrum Medyczne jest zobowiązane odpowiedzieć na skargę lub reklamację pisemną jak najszybciej, nie dłużej jednak
niż w terminie 14 dni od daty jej otrzymania, chyba, że w reklamacji lub skardze brak jest danych niezbędnych do rozpatrzenia
reklamacji.
1.
Ogólnopolskie Centrum Medyczne oraz Partnerzy Medyczni są Administratorami Danych Osobowych Zleceniodawcy i Osób
Uprawnionych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 )
2.
Pacjentowi przysługuje prawo uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania, zaniechania przetwarzania, usunięcia danych osobowych,
jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już zbędne do realizacji
celu, dla którego zostały zebrane. Pozostałe prawa i obowiązki Pacjenta w zakresie danych osobowych określa ustawa z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182).
3.
Tryb, warunki prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposób jej udostępniania osobom trzecim określają właściwe
przepisy obowiązującego prawa.
§ 7. Ochrona danych osobowych
Uwaga. Ważne! Prosimy o uważną lekturę niniejszego punktu.
Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt. 7) Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r., przepisów tejże ustawy nie
stosuje się do umów dotyczących usług zdrowotnych świadczonych przez pracowników służby zdrowia pacjentom
w celu oceny, utrzymania lub poprawy ich stanu zdrowia, łącznie z przepisywaniem, wydawaniem i
udostępnianiem produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych, bez względu na to, czy są one oferowane za
pośrednictwem placówek opieki zdrowotnej.
PACJENT
(data i czytelny podpis)
22 100
22
1006160
6160
[email protected]
[email protected]
www.ocm24.pl
www.ocm24.pl
www.ocm24.pl
22 100 61 61
Załącznik 1
Pakiet tematyczny
Profilaktyka nowotworowa
OCM SP.Z O.O. z siedzib¹ w Warszawie, przy ul. Kamionkowskiej 51,
03-812 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiêbiorców prowadzonego przez S¹d
Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydzia³ Gospodarczy Krajowego Rejestru S¹dowego
dla m.st. Warszawy pod numerem KRS 0000476627; NIP 7010394731; REGON 146872764,
o kapitale zak³adowym w wysokoœci 200.000 z³otych.
www.ocm24.pl
22 100 61 60
Załącznik 1
Morfologia krwi
ASPAT
ALAT
Bilirubina całkowita
GGTP
Amylaza
CA 19-3
PSA wolne
PSA całkowite
TSH
FT4
FSH
CEA
CA 125
CA 15-3
USG ginekologiczne
USG piersi
USG urologiczne
USG jamy brzusznej
Lekarz ginekolog onkolog
Lekarz urolog onkolog
OCM SP.Z O.O. z siedzib¹ w Warszawie, przy ul. Kamionkowskiej 51,
03-812 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiêbiorców prowadzonego przez S¹d
Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydzia³ Gospodarczy Krajowego Rejestru S¹dowego
dla m.st. Warszawy pod numerem KRS 0000476627; NIP 7010394731; REGON 146872764,
o kapitale zak³adowym w wysokoœci 200.000 z³otych.
www.ocm24.pl
22 100 61 60