ZARZĄDZENIE Nr - Sosnowieckie Centrum Organizacji

Załącznik nr 4
do Regulaminu korzystania z zasobów
w Sosnowieckim Centrum Organizacji Pozarządowych (SCOP)
Urzędu Miejskiego w Sosnowcu
ZAPOTRZEBOWANIE
1. Pełna nazwa Organizacji…………………………………………………………..………………………………………….
adres …………………………………………………………………………………………………………….………….………
telefon …………………….…………………………………………., e-mail …………………………..……………………
2. Biorący do używania oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem korzystania z zasobów
w Sosnowieckim Centrum Organizacji Pozarządowych (SCOP) Urzędu Miejskiego w Sosnowcu ,
3. Zakres zapotrzebowania (pomieszczenia):
 pomieszczenie 108
 pomieszczenie 109
4. Zakres zapotrzebowania (sprzęt):

Kamera Video Canon LERGIA HF R16,

Aparat fotograficzny Sony DSC – H – 7

Sprzęt nagłaśniający LDM PSS – 250 BT

Ekran na trójnogu NOBO SHARK

Projektor multimedialny BENQ MP 721C

Laptop –……. szt.

Tablica flipchart – Nobo Shart ……………..szt.

Namiot ……………….. szt.

Inne ………………..
5. Osobą odpowiedzialną za użyczony lokal/sprzęt jest:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
telefon kontaktowy ……………………………..…………………… funkcja ……………………….…....……………….…..
6. Termin i czas użytkowania:
Data: .............................................................
w godz. od ……………….do ………………..
7.
Miejsce wykorzystania sprzętu: ………………………………………………………………………………………….…
8.
Potwierdzenie przyjęcia oraz oddania sprzętu o którym mowa w pkt. 4 odbywa się w formie
Protokołu przekazania.
Za Organizację
…………….……………………………………
(data, imię i nazwisko
czytelnie)
1
Protokół przekazania
W dniu ……………………………………..……..
Organizacji ………………………………………………………………………………………………………………………………...
został przekazany następujący sprzęt (model, numer seryjny, wyposażenie dodatkowe)
 Kamera Video Canon LERGIA HF R16 wraz z akumulatorem, kompaktowym zasilaczem (razem z
przewodem zasilającym), kablem sterowniczym wideo (wtyczki żółta, czerwona, biała), kablem
komponentowym (wtyczki czerwona, zielona, niebieska), kablem USB, 3 płyty CD-ROM z
oprogramowaniem, instrukcją obsługi;
 Aparat fotograficzny Sony DSC – H – 7 wraz z ładowarką, akumulatorem, kablem zasilającym,
instrukcją obsługi, kablem USB, pilotem, osłoną obiektywu, pierścieniem obiektywu, kartą pamięci,
CD, pokrowcem;
 Sprzęt nagłaśniający LDM PSS – 250 BT: 2 mikrofony bezprzewodowe, kolumna pasywna, kolumna
z nagłośnieniem, kabel łączący, kabel zasilający, 2 statywy pod mikrofon;
 Ekran na trójnogu NOBO SHARK;
 Projektor multimedialny BENQ MP 721C wraz z instrukcją obsługi, kablem zasilającym, kabel VGA,
kabel Video, pokrowiec, CD, pilot;
 Notebook Progress Mobile 5FL91 + pokrowiec na notebooka;
 Notebook Lenovo SL 500T2670 2GB + pokrowiec na notebooka;
 Namiot szt. …………………;
 Inne ………….
na czas od ……………..……………. godz. ……………..…….. do ………………....…….. godz. ……………………….
do używania w …………………………………………………………………………………………………………….………….…
Udostępniony sprzęt jest sprawny.
Organizacja
SCOP
……………………………
(data i podpis)
………………………….…
(data i podpis)
Zwrot sprzętu
W dniu …………………………….. został zwrócony wyżej opisany sprzęt.
Udostępniony sprzęt jest sprawny/niesprawny*.
Uwagi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Organizacja
SCOP
……………………………
(data i podpis)
………………………….….…
(data i podpis)
*niepotrzebne skreślić
2