Pełna wersja w formacie Acrobat Reader

Pełna wersja w formacie Acrobat Reader

PRACA KAZUISTYCZNA
2003, VOL 33, NO 4, 65-67
WYMIOTY Z DOMIESZK¥ KRWI
U 5-TYGODNIOWEGO NIEMOWLÊCIA
– WSPÓ£ISTNIENIE REFLUKSU ¯O£¥DKOWO-PRZE£YKOWEGO I ALERGII POKARMOWEJ
– PREZENTACJA PRZYPADKU
BLOOD CONTAINING VOMITING IN A 5-WEEK-OLD INFANT:
COINCIDENCE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX AND FOOD ALLERGY
– CASE STUDY
Barbara Dobrowolska-Wiciak, Ma³gorzata Firek- Pêdras,
Marek Jaworski1, Tomasz Lebda Wyborny
1
Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dzieciêcej Œl. AM w Katowicach,
Wojewódzki Zespó³ Opieki Zdrowotnej nad Matk¹, Dzieckiem i M³odzie¿¹ w Czêstochowie
Streszczenie: Opisywany przypadek dotyczy 5-tygodniowego niemowlêcia karmionego naturalnie, z problemem wymiotów i ulewañ z domieszk¹ krwi od 3 tygodnia ¿ycia. U dziecka na podstawie kontrastowego
badania radiologicznego oraz badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego rozpoznano patologiczny refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy i stan zapalny b³ony œluzowej ¿o³¹dka i dwunastnicy. Za
najbardziej prawdopodobn¹ przyczynê wspó³istnienia wy¿ej wymienionych objawów przyjêto alergiê pokarmow¹. Zastosowano leczenie dwukierunkowe: przyczynowe – dietê hipoalergiczn¹ u matki oraz
objawowe - leczenie prokinetyczne i H2 bloker, z dobrym efektem klinicznym.
S³owa kluczowe: refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy, alergia pokarmowa, zapalenie b³ony œluzowej ¿o³¹dka
i dwunastnicy
Abstract: We present a case of a 5 week old infant, breast-fed, with problems of blood containing vomiting and
spill-outs since the 3rd week of life.
CT scan and gastroscopy revealed the presence of pathologic gastroesopageal reflux and gastroduodenitis. As
the most probable cause of the above food allergy was assumed.The bidirectional treatment was conducted:
hypoallergic diet for the mother and H2 blocker + prokinetic treatment for the child with good clinical effect.
Key words: gastroesopageal reflux, food allergy, gastroduodenitis
Refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy (r.¿.p.) jest spowodowany mimowolnym cofaniem siê kwaœnej treœci pokarmowej z
¿o³¹dka do prze³yku. Mo¿e byæ zjawiskiem fizjologicznym,
szczególnie czêsto obserwowanym u noworodków i m³odych niemowl¹t ze wzglêdu na niedojrza³oœæ anatomiczn¹ i
czynnoœciow¹ mechanizmów zabezpieczaj¹cych przed zarzucaniem zawartoœci ¿o³¹dka do prze³yku (dolny zwieracz
prze³yku osi¹ga prawid³ow¹ d³ugoœæ i si³ê skurczów zazwyczaj po 3 m.¿., ale czasem dopiero ok. 18 m.¿.). Ten rodzaj
refluksu ustêpuje samoistnie i nie powoduje ¿adnych nastêpstw chorobowych (1-3).
Istnieje jednak zjawisko refluksu patologicznego, w którym czêstoœæ ulewañ i wymiotów znacznie siê nasila, ponadto w dalszej kolejnoœci pojawiaj¹ siê dodatkowe objawy
PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 1
65
Dobrowolska-Wiciak B. et al.
kliniczne ze strony ró¿nych narz¹dów: zapalenie prze³yku
(GERD – gastroesophageal reflux disease), nawracaj¹ce zapalenia oskrzeli - g³ównie spastyczne, zach³ystowe zapalenia
p³uc, zapalenia krtani, astma oskrzelowa, napady bezdechów,
niedobór masy cia³a, niedokrwistoœæ niedoborowa (4 - 8).
Patogeneza patologicznego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego nie zosta³a dot¹d w pe³ni wyjaœniona. W zale¿noœci
od przyczyny mo¿e byæ pierwotny - spowodowany niewydolnoœci¹ dolnego zwieracza prze³yku oraz wtórny – w nastêpstwie schorzeñ zarówno przewodu pokarmowego jak
i ogólnoustrojowych (zaburzenia metaboliczne, choroby
neurologiczne np. dzieciêce pora¿enie mózgowe, alergia pokarmowa, d³ugotrwa³e przyjmowanie niektórych leków np.
metyloksantyn, blokerów kana³u wapniowego) (3, 4, 9). Istnieje wiele doniesieñ o wspó³istnieniu alergii pokarmowej
i r.¿.p., wg ró¿nych Ÿróde³ w 30-40% przypadków przyczyn¹ wtórnego r.¿.p. jest alergia pokarmowa ( 2, 5, 10).
Wœród badañ diagnostycznych refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego nale¿y wymieniæ: 24-godzinn¹ pH-metriê œródprze³ykow¹, w której monitorujemy spadki pH poni¿ej 4, RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem, endoskopiê z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego oraz manometriê dolnego zwieracza prze³yku (1, 4).
Leczenie, zgodnie z wytycznymi ESPGHAN, powinno
sk³adaæ siê z kilku faz, kolejno po sobie nastêpuj¹cych
w miarê rozwoju choroby. Faza I - obejmuje leczenie pozycyjne (u³o¿enie pionowe dziecka), zagêszczanie pokarmów,
zwiêkszanie czêstoœci posi³ków z równoczesnym ograniczeniem porcji, ponadto preparaty alkalizuj¹ce; faza II- leczenie
prokinetyczne; faza IIIa – H2 blokery, faza IIIb – inhibitory
pompy protonowej; faza IV- zabieg chirurgiczny (1).
Opis przypadku
5-tygodniowe niemowlê p³ci ¿eñskiej urodzone z CI, PI,
w 40 hbd, drog¹ ciêcia cesarskiego, waga urodzeniowa 2850
g, Apgar 10, bez obci¹¿eñ chorobowych w wywiadzie rodzinnym, zosta³o skierowane do leczenia szpitalnego z powodu
utrzymuj¹cych siê od 3 tygodnia ¿ycia wymiotów i ulewañ
podbarwionych krwi¹.
Dziecko karmione by³o piersi¹ na ¿¹danie od urodzenia,
przybra³o w ci¹gu czterech tygodni 940 g, oddawa³o prawid³owy stolec kilka razy dziennie. Od urodzenia utrzymywa³y siê
ulewania, wystêpuj¹ce po karmieniu, traktowane jako fizjologiczny refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy. Pediatra poleci³ u³o¿enie antyrefluksowe oraz czêstsze karmienia mniejszymi porcjami. Oko³o 3 tygodnia matkê zaniepokoi³y coraz czêstsze wymioty z domieszk¹ krwi. Pocz¹tkowo myœlano o mikrourazach
okolicy brodawek sutkowych matki i st¹d wynikaj¹cym czerwonym zabarwieniu ulewanej treœci pokarmowej. W wykonanym w warunkach ambulatoryjnych badaniu ogólnym moczu stwierdzono ropomocz, rozpoznano infekcjê dróg moczowych i w³¹czono domiêœniowe leczenie cefuroksymem
(Zinacef). Nie obserwowano jednak poprawy i dziewczynka
zosta³a skierowana do dalszej diagnostyki szpitalnej. Na oddziale stosowano antybiotyki ze wzglêdu na stwierdzon¹ infekcjê uk³adu moczowego. Kontrolne badania ogólne moczu
i posiew by³y prawid³owe. Dziecko nadal ulewa³o po posi³kach, nie mia³o to jednak wp³ywu na prawid³owy przyrost
masy cia³a i dobry stan ogólny dziecka. W kontrastowym badaniu radiologicznym górnego odcinka przewodu pokarmowego uwidoczniono refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy z szerokim prze³ykiem. W³¹czono wówczas lek prokinetyczny - cisaprid (Coordinax). Jednak¿e ze wzglêdu na kolejny incydent
krwawych wymiotów zdecydowano o bardzo rzadko wykonywanej w tym wieku panendoskopii. Uwidoczniono zaczerwienion¹, z wybroczynami b³onê œluzow¹ ¿o³¹dka i fa³dów
odŸwiernika oraz zaczerwienion¹ i obrzêkniêt¹ opuszkê dwunastnicy. Ze wzglêdu na kruchoœæ b³ony œluzowej, wiek dziec-
66
PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 1
ka oraz nieznaczne odchylenia w parametrach uk³adu krzepniêcia wykonuj¹cy badanie gastroenterolog nie zdecydowa³
siê na pobranie wycinków do badania histopatologicznego
ani na wykonanie testu ureazowego w kierunku obecnoœci
Helicobacter pylori. Powy¿sze badania dodatkowe w po³¹czeniu z obrazem klinicznym da³y podstawê do rozpoznania
wspó³istnienia du¿ego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego i
zapalenia b³ony œluzowej ¿o³¹dka i dwunastnicy. Wysuniêto
przypuszczenie, ¿e u tak ma³ego dziecka przyczyn¹ wy¿ej
wymienionych zmian mo¿e byæ alergia pokarmowa.
Dziecko od urodzenia by³o karmione pokarmem matki, która nie stosowa³a ¿adnej diety hipoalergicznej. Wywiad rodzinny w kierunku alergii jest ujemny. Skóra dziecka nie wykazywa³a ¿adnych zmian chorobowych, stolce by³y prawid³owe.
Wykonano oznaczenia immunoglobulin: IgE ca³kowitej oraz
IgE specyficznej dla bia³ka mleka krowiego, jednak¿e ujemne
wyniki nie wykluczaj¹ alergii. Ze wzglêdu na brak mo¿liwoœci
nie wykonano badania pH-metrycznego.
Zastosowano leczenie objawowe: najpierw podano H2 bloker (ranitydyna - Ranigast) do¿ylnie przez okres 10 dni w dawce
2 mg/kg m.c./dobê, równoczeœnie prowadzono leczenie prokinetyczne. U matki zdecydowano o wprowadzeniu diety eliminuj¹cej bia³ka mleka krowiego i hipoalergicznej. Po dwóch tygodniach wykonano kontroln¹ panendoskopiê, w której uwidoczniono wycofywanie siê zmian zapalnych b³ony œluzowej.
Klinicznie obserwowano rzadsze ulewania, bez treœci zabarwionej krwi¹. Obecnie dziecko w 4 miesi¹cu ¿ycia dobrze
przybiera na wadze i rozwija siê prawid³owo. Opisany wczeœniej incydent nie powtórzy³ siê. Matka nadal stosuje dietê,
niemowlê otrzymuje prokinetyk. Wymaga dalszej obserwacji w
Poradni Gastrologicznej oraz poszerzenia diagnostyki alergologicznej w okresie póŸniejszym.
Omówienie
Krwawienie z przewodu pokarmowego u kilkutygodniowego dziecka jest niezmiernie rzadko spotykanym przypadkiem. Niejasna jest etiologia powstania zmian zapalnych b³ony œluzowej ¿o³¹dka i dwunastnicy w tak m³odym wieku. Z
ca³¹ pewnoœci¹ mo¿na powiedzieæ, i¿ ujawniony refluks
¿o³¹dkowo-prze³ykowy nie mo¿e byæ przyczyn¹ zmian zapalnych o wy¿ej wymienionej lokalizacji. Prawdopodobnie
nie jest równie¿ odpowiedzialny za krwawienia z górnego
odcinka przewodu pokarmowego.
Maj¹c na uwadze wspó³istnienie dwóch objawów mog¹cych rozwin¹æ siê wtórnie w przebiegu alergii pokarmowej
przyjêto j¹ za najbardziej prawdopodobn¹ etiologiê, chocia¿ wywiad rodzinny i poziomy immunoglobulin nie potwierdzaj¹ alergii IgE- zale¿nej.
Istnieje wiele doniesieñ w literaturze o czêstym wspó³wystêpowaniu alergii pokarmowej i r.¿.p, co sugeruje, ¿e alergia
pokarmowa jest jedn¹ z czêstszych przyczyn wtórnego r.¿.p.,
wg ró¿nych Ÿróde³ 30-40% przypadków.
Pomocnym w potwierdzeniu refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego wtórnego do alergii na bia³ka mleka krowiego
by³oby wykonanie pH metrii œródprze³ykowej, która wykazuje charakterystyczny fazowy zapis graficzny – postêpuj¹cy spadek wartoœci pH po przyjêciu ka¿dego posi³ku mlecznego i gwa³towny wzrost po przyjêciu nastêpnego posi³ku.
W pierwotnym r.¿.p. spadki pH pon¿ej 4 s¹ nieregularne.
(2, 5, 10, 11). Ze wzglêdu na brak dostêpnoœci - badania
nie wykonano. Istotnym jest jednak zró¿nicowanie charakteru refluksu, ze wzglêdu na planowanie leczenia. W przypadku refluksu pierwotnego stosuje siê leczenie antyrefluksowe (I -IV fazy wg ESPGHAN), natomiast w przypadku refluksu wtórnego nale¿y rozpocz¹æ od leczenia przyczynowego choroby zasadniczej, w alergii pokarmowej od zastosowania diety eliminacyjnej i ew. leczenia przeciwalergicznego ( 2, 5, 10).
Wymioty z domieszk¹ krwi...
U omawianego dziecka ze wzglêdu na niejasnoœæ przyczyny i zaawansowanie zmian w stosunku do wieku zastosowano
wy¿ej wymienione leczenie dwukierunkowe z dobrym efek-
tem. Dalsza obserwacja dziecka - ust¹pienie lub narastanie objawów w wieku póŸniejszym pozwoli wyci¹gn¹æ wnioski dotycz¹ce obecnego postêpowania i ewentualn¹ jego weryfikacjê.
PIŒMIENNICTWO:
1. Celiñska-Cedro D. Wymioty W: Gastroenterologia praktyczna, red. J. Socha. Warszawa, PZWL 1999, 4, 43-52.
2. Moszwet K., Iwañczak B., Matusiewicz K., Blitek A., Refluks ¿o³¹dkowo- prze³ykowy w alergii pokarmowej u dzieci. Nowa Ped.
2000, 4 (wyd. spec.), 22-23.
3. Karczewska K. Obraz kliniczny odp³ywów ¿o³¹dkowo-prze³ykowych u niemowl¹t. Prz. Pediatr. 1996, 26, 271-279
4. Zeiter D. K., Hyyams J. S. Gastroesophageal reflux - patogenesis, diagnosis and treatment. Allergy Asthma Proc. 1999, 20, 45-49.
5. Kamer B., Chilarski A., Lange A., Piaseczna-Piotrowska. Gastroesophageal reflux in infants with food allergy. Monitor 2000, 6 (2),
348-352.
6. Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux in children. Scand. J. Gastroenterol. 1995, 30 (suppl. 213), 31-8.
7. Wa³kowski J., Cichy W. Gastroesophageal reflux in children. Ped. Prakt. 1995, 3, 211-217.
8. Semeniuk J., Kaczmarski M. Non typical manifestation of gastroesophageal refluks in children. Teoretyczne i praktyczne aspekty
pediatrii. 1997, 2, 76- 89.
9. Semeniuk J. Etiopatogenetyczna rola wstecznego odp³ywu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego w kszta³towaniu objawów chorobowych u
dzieci. Praca Doktorska A.M. Bia³ystok 1990.
10. Semeniuk J., Kaczmarski M. Alergia pokarmowa przyczyn¹ refluksu ¿o³¹dkowo- prze³ykowego u dzieci najm³odszych. Ped. Pol.
2000, 75 (10), 793- 802.
11. Cavataio F, Iacono G, Mantalto G. Gastroesophageal refluks associated with cow’s milk allergy in infants: Which diagnostic
examinations are useful? Am. J. Gastroenterol. 1996, 91, 1215-1220.
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Barbara Dobrowolska-Wiciak
Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dzieciêcej Œl. AM.
Górnoœl¹skie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki
ul. Medyków 16
40-752 Katowice
Tel. 207 16 54
Fax 207 16 53
PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 1
67