vwinformacjawlasna-osoba fiz

VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Informacja własna
VOLKSWAGEN LEASING POLSKA SP. Z O.O.
Osoba fizyczna
Przystępujący do długu/ Współmałżonek Wnioskodawcy
Wnioskodawca
Klient Bank/ Leasing
tak
nie
Klient Bank/ Leasing
nr Klienta
tak
nie
nr Klienta
nazwisko
imię
imię ojca
imię matki
PESEL
nr dowodu osobistego
adres zameldowania
nazwisko
imię
imię ojca
imię matki
PESEL
nr dowodu osobistego
adres zameldowania
adres zamieszkania
adres zamieszkania
miejsce urodzenia
data urodzenia
telefon
tel. kom.
miejsce urodzenia
fax
bank
posiadane karty kredytowe
nr rozliczeniowy banku
nr konta
rezydent
tak
nie
narodowość
dzieci pozostające na utrzymaniu
zawód wyuczony
zawód wykonywany
pracodawca
telefon
tak
nie
branża
zatrudniony od
m-czny dochód netto (PLN)
inne m-czne przychody (PLN) m-czny czynsz (PLN)
pozostałe obciążenia
poręczenia (PLN)
kredyty (PLN)
tel. kom.
fax
bank
posiadane karty kredytowe
nr rozliczeniowy banku
nr konta
rezydent
stan cywilny
odbyta służba wojskowa
data urodzenia
tak
nie
dzieci pozostające na
narodowość
Stan cywilny
odbyta służba wojskowa
tak
nie
utrzymaniu
zawód wyuczony
zawód wykonywany
pracodawca
m-czny dochód netto (PLN)
branża
zatrudniony od
inne m-czne przychody
m-czny czynsz (PLN)
(PLN)
pozostałe obciążenia (PLN)
poręczenia (PLN)
kredyty (PLN)
m-czne (PLN)
posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość w PLN
posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość w PLN
forma własności
forma własności
inny majątek i jego szacunkowa wartość w PLN
inny majątek i jego szacunkowa wartość w PLN
Wypełniają obcokrajowcy
Wypełniają obcokrajowcy
Pozwolenie na pobyt ważne do
Pozwolenie na pobyt ważne do
Pozwolenie na pracę ważne do
Pozwolenie na pracę ważne do
Adres w kraju pochodzenia
Adres w kraju pochodzenia
Prosimy wypełnić pola, które Państwa dotyczą.
Oświadczenia
Uprzedzony, Ŝe przedłoŜenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o
istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia finansowego, w szczególności kredytu lub poŜyczki pienięŜnej, zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dn. 06.04.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553
z późn. zm.) stanowi czyn zabroniony pod groźbą kary, oświadczam, iŜ wyŜej wymienione dane są prawdziwe i rzetelne oraz potwierdzam je własnoręcznym podpisem.
WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy
ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŜeniem przeze mnie wniosku
skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy niŜ 2 lata, od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w
zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. 2002 Nr 72, poz. 665 z późniejszymi zmianami) oraz innych ustaw.
Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 Ustawy z dnia 14.02.2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (DZ.U. Nr 50, poz. 424 z późniejszymi zmianami) upowaŜniam Volkswagen Bank
Polska S.A. do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 od biur informacji gospodarczej o
ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
.....................................................................................................................
Potwierdzam zgodność powyŜszych danych
Podpis i pieczęć pracownika salonu samochodowego
.......................................................................................................................
podpis Wnioskodawcy
......................................................................................................................
Miejscowość, data
.......................................................................................................................
podpis Przystępującego do długu,
WspółmałŜonka Wnioskodawcy
WyraŜam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez spółki Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. obie z siedzibą w Warszawie, Rondo
ONZ 1 oraz Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 15, w szczególności do wykorzystania tych danych do celów marketingowo-promocyjnych.
Jednocześnie oświadczam, iŜ wyraŜenie niniejszej zgody jest dobrowolne oraz, Ŝe jest mi wiadome, iŜ przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania.
......................................................................................................................
......................................................................................................................
podpis Wnioskodawcy
podpis Przystępującego do długu/
WspółmałŜonka Wnioskodawcy